AREsp 1867748 - DECISAO

AREsp 1867748 - DECISAO

Conhecer do agravo e dar provimento para reconhecer que, nas hipóteses em que não se puder utilizar a rede credenciada, o reembolso das despesas médicas e hospitalares deve ser limitado ao valor do teto dos serviços praticados pela própria rede conveniada constante da tabela do plano, a ser apurado em liquidação, mantendo-se a condenação por dano moral constada no acórdão de origem.

Parties
Agravante/recorrente: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
24 August 2021
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão Conhecendo Do Agravo E Dando Provimento Para Modular O Reembolso
Outcome
provimento do agravo para limitar o reembolso ao teto da tabela da rede conveniada e manutenção da condenação por dano moral
Legal Topics
Reembolso, Rede Credenciada, Cláusula Contratual, Dano Moral, Autogestão, Tabela/teto De Reembolso, Lei N. 9.656/1998
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde Planos De Saúde Reembolso Rede Credenciada Cláusula Contratual Dano Moral Autogestão +2 more

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Parties

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

Agravante/recorrente

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão Conhecendo Do Agravo E Dando Provimento Para Modular O Reembolso

Legal Issues

  1. 1 se o reembolso por operadora de autogestão deve ser integral ou limitado ao teto contratual/tabela da rede conveniada
  2. 2 aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos administrados por entidade de autogestão
  3. 3 caracterização de dano moral pela recusa de cobertura

Ratio Decidendi

Conhecer do agravo e dar provimento para reconhecer que, nas hipóteses em que não se puder utilizar a rede credenciada, o reembolso das despesas médicas e hospitalares deve ser limitado ao valor do teto dos serviços praticados pela própria rede conveniada constante da tabela do plano, a ser apurado em liquidação, mantendo-se a condenação por dano moral constada no acórdão de origem.

Court Disposition

provimento do agravo para limitar o reembolso ao teto da tabela da rede conveniada e manutenção da condenação por dano moral

Orders

  • Conheço do agravo e dou provimento ao recurso especial para estabelecer que o reembolso das despesas seja limitado ao valor do teto dos serviços médicos e hospitalares praticados pela rede conveniada, constantes da tabela do plano, a ser apurado em liquidação de sentença
  • Mantida a condenação a título de dano moral fixada na sentença