AREsp 1921897 - DECISAO

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Conforme a legislação e a jurisprudência do STJ, embora o reembolso das despesas médicas realizadas em estabelecimento não credenciado seja possível em situações excepcionais (como urgência/emergência ou indisponibilidade de serviço credenciado), tal reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas contratados com o plano de saúde (art. 12, VI, Lei nº 9.656/1998). A modificação de conclusões sobre a disponibilidade de atendimento na rede credenciada exigiria reexame fático-probatório, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. Assim, deu-se provimento ao recurso especial para limitar o reembolso ao previsto no contrato.

Parties
Agravante: UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 October 2021
Procedural Posture
Agravo (art. 1.042 Do Cpc/2015) / Decisão
Outcome
Dá-se provimento ao recurso especial para limitar o reembolso das despesas efetuadas ao previsto no contrato.
Legal Topics
Reembolso, Plano De Saúde, Urgência E Emergência, Rede Credenciada, Interpretação Contratual, Súmulas 5 E 7 Do STJ, Limitação De Valores
Direito Do Consumidor Processo Civil Direito Da Saúde Contratos De Plano De Saúde Reembolso Plano De Saúde Urgência E Emergência Rede Credenciada +3 more

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Parties

UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Agravante

Procedural Posture

Agravo (art. 1.042 Do Cpc/2015) / Decisão

Legal Issues

  1. 1 cabimento de reembolso por atendimento fora da rede conveniada
  2. 2 limitação do reembolso aos valores e tabelas do plano de saúde
  3. 3 aplicação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998

Ratio Decidendi

Conforme a legislação e a jurisprudência do STJ, embora o reembolso das despesas médicas realizadas em estabelecimento não credenciado seja possível em situações excepcionais (como urgência/emergência ou indisponibilidade de serviço credenciado), tal reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas contratados com o plano de saúde (art. 12, VI, Lei nº 9.656/1998). A modificação de conclusões sobre a disponibilidade de atendimento na rede credenciada exigiria reexame fático-probatório, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. Assim, deu-se provimento ao recurso especial para limitar o reembolso ao previsto no contrato.

Court Disposition

Dá-se provimento ao recurso especial para limitar o reembolso das despesas efetuadas ao previsto no contrato.

Orders

  • Dá-se provimento ao recurso especial para limitar o reembolso das despesas efetuadas ao previsto no contrato.
  • Mantêm-se os honorários fixados na origem.