AREsp 1971503 - DECISAO

AREsp 1971503 - DECISAO

Afasta-se a alegação de negativa de prestação jurisdicional; no mérito, reconhece-se que, embora a beneficiária tenha direito ao reembolso das despesas realizadas por impossibilidade de utilização da rede credenciada, o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98; mantêm-se, pela impossibilidade de reexame fático-probatório em recurso especial, a condenação por danos morais reconhecida pelo Tribunal de origem quando comprovada a recusa do reembolso e a verossimilhança da narrativa da autora.

Parties
Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 December 2021
Procedural Posture
Agravo (art. 1.042 Do Cpc/15) Contra Decisão Que Negou Seguimento Ao Recurso Especial / Juízo De Admissibilidade / Agravo Previsto No Art. 1.042 Do Cpc/15 Interposto Após Negado Seguimento Ao Recurso Especial
Outcome
Agravo provido parcialmente; manutenção da condenação ao reembolso com limitação aos valores/tabela do plano; mantida a condenação por danos morais reconhecida pelo tribunal de origem
Legal Topics
Reembolso, Danos Morais, Plano De Saúde, Atendimento Fora Da Rede Credenciada, Ônus Da Prova
Direito Do Consumidor Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde Suplementar Reembolso Danos Morais Plano De Saúde Atendimento Fora Da Rede Credenciada +1 more

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

Agravante

Procedural Posture

Agravo (art. 1.042 Do Cpc/15) Contra Decisão Que Negou Seguimento Ao Recurso Especial / Juízo De Admissibilidade / Agravo Previsto No Art. 1.042 Do Cpc/15 Interposto Após Negado Seguimento Ao Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 alegação de negativa de prestação jurisdicional (art. 1.022 CPC/15)
  2. 2 direito ao reembolso integral de despesas efetuadas fora da rede credenciada
  3. 3 limitação do reembolso aos valores/tabela do plano nos termos do art. 12, VI, Lei 9.656/98

Ratio Decidendi

Afasta-se a alegação de negativa de prestação jurisdicional; no mérito, reconhece-se que, embora a beneficiária tenha direito ao reembolso das despesas realizadas por impossibilidade de utilização da rede credenciada, o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98; mantêm-se, pela impossibilidade de reexame fático-probatório em recurso especial, a condenação por danos morais reconhecida pelo Tribunal de origem quando comprovada a recusa do reembolso e a verossimilhança da narrativa da autora.

Court Disposition

Agravo provido parcialmente; manutenção da condenação ao reembolso com limitação aos valores/tabela do plano; mantida a condenação por danos morais reconhecida pelo tribunal de origem

Orders

  • Dar parcial provimento ao recurso especial para fixar o valor do reembolso aos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
  • Manter a condenação por danos morais reconhecida pelo Tribunal de origem