REsp 2121207 - DECISAO

REsp 2121207 - DECISAO

Reconhecida omissão parcial do Tribunal de origem quanto ao limite de reembolso, o Superior Tribunal, aplicando o direito ao caso (art. 1.025 CPC/15), manteve o entendimento de que a recorrente não comprovou cláusula contratual expressa excluindo a cobertura da órtese nem a existência de prestador credenciado ou procedimento alternativo igualmente eficaz, de modo que a negativa de cobertura foi indevida; por conseguinte, negou provimento ao recurso especial e majorou honorários em 10% sobre o valor já fixado na origem.

Parties
Recorrente: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
04 March 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento No Superior Tribunal De Justiça
Outcome
recurso especial não provido
Legal Topics
Reembolso, Negativa De Cobertura, Planos De Saúde, Órtese Craniana, Omissão Judicial (art. 1.022 Cpc/15), Honorários Advocatícios, Súmula 283 STF, Súmula 83 STJ
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Planos De Saúde Reembolso Negativa De Cobertura Planos De Saúde Órtese Craniana +4 more

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Parties

GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento No Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 omissão do Tribunal de origem quanto ao limite do reembolso e relação de preços aplicável (art. 1.022 CPC/15)
  2. 2 legalidade de cláusula contratual excludente de cobertura de órtese não vinculada a procedimento cirúrgico (art. 10, §4º, VII, Lei 9.656/98 e normas da ANS)
  3. 3 dever de reembolso integral quando inexista prestador credenciado apto a realizar o atendimento (art. 12, VI, Lei 9.656/98 e jurisprudência do STJ)

Ratio Decidendi

Reconhecida omissão parcial do Tribunal de origem quanto ao limite de reembolso, o Superior Tribunal, aplicando o direito ao caso (art. 1.025 CPC/15), manteve o entendimento de que a recorrente não comprovou cláusula contratual expressa excluindo a cobertura da órtese nem a existência de prestador credenciado ou procedimento alternativo igualmente eficaz, de modo que a negativa de cobertura foi indevida; por conseguinte, negou provimento ao recurso especial e majorou honorários em 10% sobre o valor já fixado na origem.

Court Disposition

recurso especial não provido

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial
  • Majoro os honorários advocatícios em 10% sobre o valor já fixado na origem, observado o art. 98, § 3º, do CPC/15