REsp 2091189 - DECISAO

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Dá-se parcial provimento ao recurso especial para alterar o acórdão recorrido, por entender-se firmado no entendimento do STJ de que, havendo tratamento realizado fora da rede credenciada por inexistência de profissional/estabelecimento credenciado, o reembolso deve ser limitado aos valores constantes da tabela contratual do plano de saúde, ressalvadas hipóteses de inexecução contratual ou outras exceções previstas em precedentes, não demonstradas suficientes nos autos.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
27 February 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgado Nesta Corte
Outcome
Parcial provimento do recurso especial
Legal Topics
Reembolso, Rede Credenciada, Obrigação De Fazer, Honorários Advocatícios, Dano Moral, Interpretação Contratual, Art. 12, VI, Lei 9.656/98, Art. 1.022, II, Cpc/2015
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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgado Nesta Corte

Legal Issues

  1. 1 Cabe reembolso integral ou limitado às tabelas contratuais quando o tratamento é realizado fora da rede credenciada?
  2. 2 Houve omissão do tribunal de origem quanto à alegação prevista no art. 1.022, II, do CPC/2015?
  3. 3 Configura dano moral a recusa de cobertura por interpretação contratual razoável?

Ratio Decidendi

Dá-se parcial provimento ao recurso especial para alterar o acórdão recorrido, por entender-se firmado no entendimento do STJ de que, havendo tratamento realizado fora da rede credenciada por inexistência de profissional/estabelecimento credenciado, o reembolso deve ser limitado aos valores constantes da tabela contratual do plano de saúde, ressalvadas hipóteses de inexecução contratual ou outras exceções previstas em precedentes, não demonstradas suficientes nos autos.

Court Disposition

Parcial provimento do recurso especial

Orders

  • Alterar o acórdão e limitar o reembolso aos valores da tabela contratual praticados pela operadora do plano de saúde.
  • Publique-se.