REsp 2086899 - DECISAO

REsp 2086899 - DECISAO

O recurso especial foi provido porque a jurisprudência do STJ estabelece que, ainda que exista direito ao reembolso em situações excepcionais (como emergência e atendimento fora da rede credenciada), a obrigação da operadora está limitada aos preços/tabelas contratualmente pactuados; assim, o acórdão de origem deve ser reformado para determinar que o reembolso observe a tabela de valores contratada.

Parties
Recorrente: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
21 May 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão Em Recurso Especial (provimento)
Outcome
Recurso especial provido
Legal Topics
Reembolso, Cobertura De Plano De Saúde, Atendimento Em Rede Não Credenciada, Emergência, Danos Morais, Tabelas Contratuais
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Parties

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão Em Recurso Especial (provimento)

Legal Issues

  1. 1 Se o reembolso integral é devido quando o atendimento médico de emergência é realizado fora da rede credenciada
  2. 2 Se o reembolso deve observar os limites da relação de preços/tabelas contratuais do plano de saúde
  3. 3 Alegação de negativa de prestação jurisdicional pelo acórdão de origem

Ratio Decidendi

O recurso especial foi provido porque a jurisprudência do STJ estabelece que, ainda que exista direito ao reembolso em situações excepcionais (como emergência e atendimento fora da rede credenciada), a obrigação da operadora está limitada aos preços/tabelas contratualmente pactuados; assim, o acórdão de origem deve ser reformado para determinar que o reembolso observe a tabela de valores contratada.

Court Disposition

Recurso especial provido

Orders

  • Dar provimento ao recurso especial para determinar que o reembolso dos serviços médicos utilizados fora da rede credenciada seja feito com observância da tabela de valores contratada.
  • Partes cientificadas de que a insistência injustificada em recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios poderá ensejar imposição de multas nos termos dos arts. 1.021, §4º, e 1.026, §2º, do CPC/2015.