REsp 2130389 - DECISAO

REsp 2130389 - DECISAO

Concluiu-se que, embora a cobertura do atendimento de urgência/emergência seja devida mesmo fora da rede credenciada, o reembolso das despesas efetuadas fora da rede deve observar a tabela de valores contratada; o reembolso integral somente se justifica como obrigação indenizatória quando caracterizada a inexecução do contrato.

Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 July 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão Em Recurso Especial
Outcome
Dou provimento ao recurso especial para determinar que o reembolso dos serviços médicos utilizados fora da rede credenciada seja realizado com observância da tabela de valores contratada.
Legal Topics
Reembolso, Cobertura De Urgência/emergência, Abrangência Geográfica, Inexecução Contratual, Tabela De Valores Contratada
Planos De Saúde Direito À Saúde Direito Civil Contratual Reembolso Cobertura De Urgência/emergência Abrangência Geográfica Inexecução Contratual Tabela De Valores Contratada

Case Brief

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Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão Em Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 Obrigação de reembolso por atendimento de urgência/emergência fora da rede credenciada
  2. 2 Se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela contratada
  3. 3 Caracterização de inexecução do contrato como fundamento de obrigação indenizatória

Ratio Decidendi

Concluiu-se que, embora a cobertura do atendimento de urgência/emergência seja devida mesmo fora da rede credenciada, o reembolso das despesas efetuadas fora da rede deve observar a tabela de valores contratada; o reembolso integral somente se justifica como obrigação indenizatória quando caracterizada a inexecução do contrato.

Court Disposition

Dou provimento ao recurso especial para determinar que o reembolso dos serviços médicos utilizados fora da rede credenciada seja realizado com observância da tabela de valores contratada.

Orders

  • Determinar que o reembolso dos serviços médicos utilizados fora da rede credenciada seja realizado com observância da tabela de valores contratada.
  • Intimem-se.