AREsp 2643686 - DECISAO

AREsp 2643686 - DECISAO

Reconheceu-se que a regra é a prestação pela rede própria/credenciada e que, quando o reembolso é devido, normalmente se limita aos preços/tabelas contratados; o reembolso integral decorre excepcionalmente da inexecução do contrato ou do descumprimento de normas da ANS que imponham tal obrigação. No caso concreto, a operadora justificou a recusa por fundamentar-se na ausência das terapias no rol da ANS à época; por ser a decisão anterior à vigência da RN 539/2022, concluiu-se que o reembolso deve observar os limites contratuais, com apuração em liquidação de sentença. Por isso o agravo interno foi conhecido e provido para, ao final, dar provimento ao recurso especial nos termos expostos.

Parties
Agravante: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A. (NOTRE DAME)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
21 August 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Provimento Do Agravo Interno E Do Recurso Especial
Outcome
Agravo interno conhecido e provido; recurso especial conhecido e provido para determinar que o reembolso observado se dê nos limites contratuais, com apuração em liquidação de sentença
Legal Topics
Reembolso, Cobertura Obrigatória, Rol De Procedimentos Da ANS, Inexecução Contratual, Transtorno Do Espectro Autista (tea)
Direito Da Saúde Direito Contratual Direito Processual Civil Reembolso Cobertura Obrigatória Rol De Procedimentos Da ANS Inexecução Contratual Transtorno Do Espectro Autista (tea)

Case Brief

Summary, issues, holding and outcome

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Parties

NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A. (NOTRE DAME)

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Provimento Do Agravo Interno E Do Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 incidência da Súmula n. 7 do STJ
  2. 2 interpretação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98
  3. 3 limitação do reembolso aos valores/tabelas contratuais versus reembolso integral

Ratio Decidendi

Reconheceu-se que a regra é a prestação pela rede própria/credenciada e que, quando o reembolso é devido, normalmente se limita aos preços/tabelas contratados; o reembolso integral decorre excepcionalmente da inexecução do contrato ou do descumprimento de normas da ANS que imponham tal obrigação. No caso concreto, a operadora justificou a recusa por fundamentar-se na ausência das terapias no rol da ANS à época; por ser a decisão anterior à vigência da RN 539/2022, concluiu-se que o reembolso deve observar os limites contratuais, com apuração em liquidação de sentença. Por isso o agravo interno foi conhecido e provido para, ao final, dar provimento ao recurso especial nos termos expostos.

Court Disposition

Agravo interno conhecido e provido; recurso especial conhecido e provido para determinar que o reembolso observado se dê nos limites contratuais, com apuração em liquidação de sentença

Orders

  • Reconsiderar a decisão agravada
  • Conhecer do agravo interno