AREsp 2582531 - DECISAO

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Negou-se provimento ao agravo porque o Tribunal de origem concluiu, com base nas provas e no laudo pericial, que o procedimento de 2016, inicialmente não emergencial, tornou-se emergência por complicação cirúrgica (rotura da carótida), o que, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/1998 e do contrato, impõe à operadora o dever de reembolso; alterar tal conclusão implicaria reexame de fatos e provas, vedado pela Súmula 7/STJ. Ademais, majoraram-se os honorários em 10% nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015.

Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
29 August 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão Que Não Admitiu O Recurso Especial / Julgamento Do Agravo
Outcome
Nego provimento ao agravo em recurso especial.
Legal Topics
Reembolso, Prescrição, Urgência E Emergência, Cobertura Contratual, Honorários Advocatícios
Plano De Saúde Direito Da Saúde Processo Civil Reembolso Prescrição Urgência E Emergência Cobertura Contratual Honorários Advocatícios

Case Brief

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Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão Que Não Admitiu O Recurso Especial / Julgamento Do Agravo

Legal Issues

  1. 1 prazo prescricional trienal para pedido de reembolso
  2. 2 obrigatoriedade de reembolso em casos de urgência/emergência nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/1998
  3. 3 interpretação das cláusulas contratuais quanto à cobertura e limites

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao agravo porque o Tribunal de origem concluiu, com base nas provas e no laudo pericial, que o procedimento de 2016, inicialmente não emergencial, tornou-se emergência por complicação cirúrgica (rotura da carótida), o que, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/1998 e do contrato, impõe à operadora o dever de reembolso; alterar tal conclusão implicaria reexame de fatos e provas, vedado pela Súmula 7/STJ. Ademais, majoraram-se os honorários em 10% nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015.

Court Disposition

Nego provimento ao agravo em recurso especial.

Orders

  • Nego provimento ao agravo em recurso especial.
  • Majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, observados os limites dos §§2º e 3º do dispositivo.