REsp 2012536 - ACORDAO

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Negou-se provimento ao recurso especial porque, ante a indicação médica de caráter urgente e a inexistência ou insuficiência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento na área de cobertura, impõe-se a obrigação de cobertura ou reembolso pelo plano de saúde, em consonância com a jurisprudência desta Corte e com o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, bem como com as normas de proteção ao consumidor.

Parties
Recorrente: UNIMED RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
10 April 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Acórdão Julgamento
Outcome
recurso especial desprovido
Legal Topics
Reembolso, Cobertura De Plano De Saúde, Urgência E Emergência, Rol Da ANS
Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Direito Contratual Reembolso Cobertura De Plano De Saúde Urgência E Emergência Rol Da ANS

Case Brief

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Parties

UNIMED RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Acórdão Julgamento

Legal Issues

  1. 1 Dever de cobertura pelo plano de saúde de procedimento realizado fora da rede credenciada em caso de urgência/emergência e ausência ou insuficiência de prestador credenciado
  2. 2 Possibilidade de reembolso integral das despesas médicas quando a rede credenciada não pode prestar o tratamento adequado
  3. 3 Aplicação do Código de Defesa do Consumidor na interpretação de cláusulas contratuais de plano de saúde

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao recurso especial porque, ante a indicação médica de caráter urgente e a inexistência ou insuficiência de prestador credenciado apto a realizar o procedimento na área de cobertura, impõe-se a obrigação de cobertura ou reembolso pelo plano de saúde, em consonância com a jurisprudência desta Corte e com o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, bem como com as normas de proteção ao consumidor.

Court Disposition

recurso especial desprovido

Orders

  • Negar provimento ao recurso especial interposto por UNIMED RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
  • Manutenção do acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.