AREsp 2775629 - ACORDAO

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Conhecer parcialmente do recurso e dar-lhe provimento para limitar o valor passível de cobrança pelo plano de saúde, fixando a obrigação de custear/reembolsar apenas valor equivalente à tabela praticada pela rede credenciada, diante da vedação ao reexame de fatos e provas em recurso especial (Súmula 7/STJ) e do entendimento desta Corte de que o reembolso fora da rede só se admite em hipóteses excepcionais e nos limites da tabela prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

Parties
Agravante: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO; Agravado: ADILSON AMÂNCIO LEMOS
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
10 April 2025
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Julgamento (sessão Virtual De 01/04/2025 a 07/04/2025)
Outcome
Conheço parcialmente do recurso e dou-lhe provimento
Legal Topics
Reembolso, Plano De Saúde, Área De Abrangência, Urgência E Emergência, Reexame De Fatos E Provas, Tabela De Preços
Processual Civil Direito Da Saúde Suplementar Reembolso Plano De Saúde Área De Abrangência Urgência E Emergência Reexame De Fatos E Provas Tabela De Preços

Case Brief

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Parties

UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravante

ADILSON AMÂNCIO LEMOS

Agravado

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Julgamento (sessão Virtual De 01/04/2025 a 07/04/2025)

Legal Issues

  1. 1 possibilidade de reembolso integral de cirurgia realizada fora da área de abrangência do plano de saúde
  2. 2 inadmissibilidade do reexame de fatos e provas em recurso especial
  3. 3 limitação do reembolso ao valor da tabela do plano de saúde

Ratio Decidendi

Conhecer parcialmente do recurso e dar-lhe provimento para limitar o valor passível de cobrança pelo plano de saúde, fixando a obrigação de custear/reembolsar apenas valor equivalente à tabela praticada pela rede credenciada, diante da vedação ao reexame de fatos e provas em recurso especial (Súmula 7/STJ) e do entendimento desta Corte de que o reembolso fora da rede só se admite em hipóteses excepcionais e nos limites da tabela prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

Court Disposition

Conheço parcialmente do recurso e dou-lhe provimento

Orders

  • Limitar o valor passível de cobrança pelo plano de saúde, considerando a obrigação de custear/reembolsar valor equivalente à tabela praticada pela rede credenciada.
  • Manter os honorários fixados no acórdão, tendo em vista a sucumbência mínima da parte agravada.