AREsp 1761916 - DECISAO

AREsp 1761916 - DECISAO

Negou-se provimento ao agravo porque não há prova nos autos de pedido administrativo nem de negativa de cobertura pela UNIMED, de modo que não se demonstrou ato ilícito imputável à operadora; exigir prova de fato negativo configuraria produção de prova diabólica e a alteração do entendimento demandaria reexame de provas, vedado pela Súmula 7/STJ. Quanto ao reembolso, ainda que o transplante estivesse coberto em tese, não é razoável obrigar a ré a ressarcir integralmente despesas realizadas em hospital não credenciado e de custo excepcional; assim, admitiu-se apenas reembolso parcial limitado aos valores da tabela própria do plano, a ser apurado em liquidação. Por inexistência de atuação...

Parties
Autor: PAULO EDUARDO REIS VIEIRA; Autor: ESPÓLIO DE EDGARD DOS REIS FILHO; Ré: UNIMED
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
11 February 2021
Procedural Posture
Agravo Contra Decisão Que Negou Seguimento a Recurso Especial / Decisão De Agravo No Superior Tribunal De Justiça
Outcome
negado provimento ao agravo
Legal Topics
Reembolso, Transplante De Medula Óssea Via Cordão Umbilical, Ônus Da Prova, Prova Diabólica, Danos Morais, Cobertura Contratual, Rol De Procedimentos Da ANS
Direito Do Consumidor Responsabilidade Civil Direito Processual Civil Planos De Saúde Reembolso Transplante De Medula Óssea Via Cordão Umbilical Ônus Da Prova Prova Diabólica +3 more

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Parties

PAULO EDUARDO REIS VIEIRA

Autor

ESPÓLIO DE EDGARD DOS REIS FILHO

Autor

UNIMED

Ré

Procedural Posture

Agravo Contra Decisão Que Negou Seguimento a Recurso Especial / Decisão De Agravo No Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 ausência de prova de pedido e de negativa de cobertura
  2. 2 possibilidade de inversão do ônus da prova e aplicação da teoria da 'redução do módulo da prova'
  3. 3 alcance da obrigação de reembolso por plano de saúde

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao agravo porque não há prova nos autos de pedido administrativo nem de negativa de cobertura pela UNIMED, de modo que não se demonstrou ato ilícito imputável à operadora; exigir prova de fato negativo configuraria produção de prova diabólica e a alteração do entendimento demandaria reexame de provas, vedado pela Súmula 7/STJ. Quanto ao reembolso, ainda que o transplante estivesse coberto em tese, não é razoável obrigar a ré a ressarcir integralmente despesas realizadas em hospital não credenciado e de custo excepcional; assim, admitiu-se apenas reembolso parcial limitado aos valores da tabela própria do plano, a ser apurado em liquidação. Por inexistência de atuação...

Court Disposition

negado provimento ao agravo

Orders

  • Negado provimento ao agravo.
  • Majorou-se em 10% a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, nos termos do art. 85, §11, do CPC/15.