AREsp 1693267 - ACORDAO

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Negou‑se provimento ao agravo interno porque não restou comprovado que o atendimento fora da rede credenciada foi imprescindível; sendo procedimento cirúrgico eletivo e passível de realização pela rede, o reembolso não é devido salvo nas hipóteses excepcionais previstas no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, entendimento pacificado no STJ e necessário à preservação da sustentabilidade da saúde suplementar.

Parties
Autora: Sra. Cecília; Requerida: Operadora Requerida
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
19 May 2021
Procedural Posture
Agravo Interno Em Recurso Especial / Julgamento Na Quarta Turma Do STJ
Outcome
Agravo interno não provido
Legal Topics
Reembolso, Rede Credenciada, Urgência E Emergência, Sustentabilidade Dos Planos De Saúde, Boa Fé Objetiva, Função Social Do Contrato, Interpretação De Lei Especial
Saúde Suplementar Direito Civil Direito Do Consumidor Processo Civil Reembolso Rede Credenciada Urgência E Emergência Sustentabilidade Dos Planos De Saúde +3 more

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Parties

Sra. Cecília

Autora

Operadora Requerida

Requerida

Procedural Posture

Agravo Interno Em Recurso Especial / Julgamento Na Quarta Turma Do STJ

Legal Issues

  1. 1 dever de reembolso por plano de saúde para procedimento realizado fora da rede credenciada
  2. 2 alcance do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998
  3. 3 limites da intervenção judicial em contratos de planos de saúde

Ratio Decidendi

Negou‑se provimento ao agravo interno porque não restou comprovado que o atendimento fora da rede credenciada foi imprescindível; sendo procedimento cirúrgico eletivo e passível de realização pela rede, o reembolso não é devido salvo nas hipóteses excepcionais previstas no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, entendimento pacificado no STJ e necessário à preservação da sustentabilidade da saúde suplementar.

Court Disposition

Agravo interno não provido

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter a decisão do Tribunal de origem que afastou o dever de reembolso