AREsp 1785373 - DECISAO

AREsp 1785373 - DECISAO

O tribunal deu parcial provimento ao recurso especial para reformar o acórdão recorrido e declarar válida a cláusula que limita o reembolso das despesas médicas ao valor do teto dos serviços médicos e hospitalares praticados pela própria rede conveniada (tabela do plano), com fundamento no art.12, VI, da Lei 9.656/1998 e na jurisprudência do STJ, preservando a vedação de reexaminar questões fático-probatórias nos termos das Súmulas 5 e 7/STJ.

Parties
Agravante: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.; Réu Denunciante: Eros; Autor: Hospital Ana Costa
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
25 May 2021
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Julgamento No Superior Tribunal De Justiça
Outcome
Parcial provimento do recurso especial; reforma do acórdão para declarar válida a cláusula que limita o reembolso ao valor da tabela da rede conveniada
Legal Topics
Reembolso, Cobertura De Planos De Saúde, Cláusulas Abusivas, Urgência E Emergência, Súmulas 5 E 7/stj, Interpretação De Contratos De Plano De Saúde
Direito Do Consumidor Direito Contratual Direito Civil Processo Civil Direito Da Saúde Planos De Saúde Reembolso Cobertura De Planos De Saúde +4 more

Case Brief

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Parties

NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.

Agravante

Eros

Réu Denunciante

Hospital Ana Costa

Autor

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Julgamento No Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 Cabe à operadora de plano de saúde reembolsar integralmente despesas de internação em hospital não credenciado em caso de emergência?
  2. 2 São abusivas e nulas cláusulas contratuais que limitam reembolso por tabela interna não disponibilizada ao consumidor?
  3. 3 É possível limitar o reembolso aos valores contratados nos termos do art.12, VI, Lei 9.656/98?

Ratio Decidendi

O tribunal deu parcial provimento ao recurso especial para reformar o acórdão recorrido e declarar válida a cláusula que limita o reembolso das despesas médicas ao valor do teto dos serviços médicos e hospitalares praticados pela própria rede conveniada (tabela do plano), com fundamento no art.12, VI, da Lei 9.656/1998 e na jurisprudência do STJ, preservando a vedação de reexaminar questões fático-probatórias nos termos das Súmulas 5 e 7/STJ.

Court Disposition

Parcial provimento do recurso especial; reforma do acórdão para declarar válida a cláusula que limita o reembolso ao valor da tabela da rede conveniada

Orders

  • Dar parcial provimento ao recurso especial para reformar o acórdão e declarar válida a cláusula que estabelece o reembolso limitado ao valor do teto dos serviços médicos e hospitalares praticados pela rede conveniada
  • Manter os honorários advocatícios fixados no acórdão recorrido em razão da sucumbência mínima da parte recorrida