AREsp 1822928 - ACORDAO

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Negou-se provimento ao agravo interno porque a reforma do acórdão recorrido exigiria revolvimento do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais, vedado em recurso especial pelas Súmulas n.5 e n.7/STJ; ademais, consolidou-se o entendimento de que o reembolso por atendimento fora da rede credenciada, quando não se trata de urgência/emergência, somente é devido até o limite da tabela contratual, em observância ao equilíbrio atuarial e à boa-fé.

Parties
Agravante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Limitada; Agravado: SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LEME
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
28 May 2021
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Decisão Colegiada Agravo Interno Desprovido
Outcome
Agravo interno desprovido
Legal Topics
Reembolso, Rede Credenciada, Interpretação Contratual, Súmulas 5 E 7/stj, Equilíbrio Atuarial
Civil Saúde Suplementar Direito Contratual Reembolso Rede Credenciada Interpretação Contratual Súmulas 5 E 7/stj Equilíbrio Atuarial

Case Brief

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Parties

São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Limitada

Agravante

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LEME

Agravado

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Decisão Colegiada Agravo Interno Desprovido

Legal Issues

  1. 1 cabimento de reembolso de despesas médico-hospitalares por beneficiário que se trata em estabelecimento não credenciado quando não há urgência ou emergência
  2. 2 vedação ao reexame de fatos e provas em recurso especial (incidência das Súmulas n.5 e n.7/STJ)
  3. 3 interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao agravo interno porque a reforma do acórdão recorrido exigiria revolvimento do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais, vedado em recurso especial pelas Súmulas n.5 e n.7/STJ; ademais, consolidou-se o entendimento de que o reembolso por atendimento fora da rede credenciada, quando não se trata de urgência/emergência, somente é devido até o limite da tabela contratual, em observância ao equilíbrio atuarial e à boa-fé.

Court Disposition

Agravo interno desprovido

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno