AREsp 2613400 - ACORDAO

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Negou-se provimento ao agravo interno com fundamento no entendimento desta Corte de que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, ainda que em situação de urgência, deve ser readequado aos limites dos valores constantes na tabela da operadora, admitindo-se ressarcimento integral apenas em hipóteses excepcionais (inexistência/insuficiência de credenciamento e urgência/emergência), conforme EAREsp 1.459.849/ES.

Parties
Agravante: VILMAR HAUSCHILD; Agravada: UNIMED FORTALEZA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
20 February 2025
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Julgamento Em Sessão Virtual Da Terceira Turma (11/02/2025 a 17/02/2025)
Outcome
Agravo interno improvido
Legal Topics
Reembolso, Rede Não Credenciada, Urgência E Emergência, Limitação Contratual, Interpretação De Contrato De Adesão
Direito Civil Direito Do Consumidor Saúde Suplementar Reembolso Rede Não Credenciada Urgência E Emergência Limitação Contratual Interpretação De Contrato De Adesão

Case Brief

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Parties

VILMAR HAUSCHILD

Agravante

UNIMED FORTALEZA

Agravada

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Julgamento Em Sessão Virtual Da Terceira Turma (11/02/2025 a 17/02/2025)

Legal Issues

  1. 1 Se o reembolso de cirurgia realizada em hospital não credenciado deve ser integral ou limitado ao valor contratado na tabela da operadora
  2. 2 Admissibilidade do reembolso fora da rede credenciada em casos de urgência/emergência
  3. 3 Interpretação das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao agravo interno com fundamento no entendimento desta Corte de que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, ainda que em situação de urgência, deve ser readequado aos limites dos valores constantes na tabela da operadora, admitindo-se ressarcimento integral apenas em hipóteses excepcionais (inexistência/insuficiência de credenciamento e urgência/emergência), conforme EAREsp 1.459.849/ES.

Court Disposition

Agravo interno improvido

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter a limitação do valor do reembolso ao valor contratado constante na tabela da operadora de saúde