REsp 2196544 - DECISAO

REsp 2196544 - DECISAO

Havendo decisão que não comprovou existência de estabelecimento ou profissional credenciado apto à realização do procedimento e não estando demonstrada inexecução contratual apta a justificar reembolso integral, o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores da tabela contratual da operadora; por isso deu-se provimento ao recurso especial para limitar o reembolso aos valores da tabela contratual da operadora.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A; Recorrida: Autora
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 April 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgado Pelo Superior Tribunal De Justiça, Provimento Parcialmente Concedido
Outcome
Provimento do recurso especial para alterar o acórdão e limitar o reembolso aos valores da tabela contratual praticados pela operadora do plano de saúde.
Legal Topics
Reembolso, Cobertura Contratual, Rede Credenciada, Cláusula Abusiva, Danos Morais, Omissão (art. 1.022 Cpc)
Direito Do Consumidor Direito Contratual Direito Processual Civil Direito Da Saúde Planos De Saúde Reembolso Cobertura Contratual Rede Credenciada +3 more

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A

Recorrente

Autora

Recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgado Pelo Superior Tribunal De Justiça, Provimento Parcialmente Concedido

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de reembolso integral quando não há prestador credenciado
  2. 2 Possibilidade de limitar reembolso aos valores da tabela contratual
  3. 3 Abusividade de cláusula que exclui tratamento indispensável

Ratio Decidendi

Havendo decisão que não comprovou existência de estabelecimento ou profissional credenciado apto à realização do procedimento e não estando demonstrada inexecução contratual apta a justificar reembolso integral, o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores da tabela contratual da operadora; por isso deu-se provimento ao recurso especial para limitar o reembolso aos valores da tabela contratual da operadora.

Court Disposition

Provimento do recurso especial para alterar o acórdão e limitar o reembolso aos valores da tabela contratual praticados pela operadora do plano de saúde.

Orders

  • Limitar o reembolso aos valores da tabela contratual praticados pela operadora do plano de saúde.
  • Publique-se.