AREsp 1913850 - DECISAO

AREsp 1913850 - DECISAO

Reconhecido o prequestionamento ficto (art. 1.025 CPC/2015) e comprovada a urgência da internação, aplicou-se a jurisprudência do STJ que admite o reembolso em casos excepcionais, mas limita o ressarcimento aos valores/tabelas praticados pela operadora (art. 12, VI, Lei 9.656/1998); por isso conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento ao recurso especial apenas para limitar o reembolso aos valores contratados, mantendo-se a condenação por dano moral decorrente da negativa de cobertura em situação de urgência.

Parties
Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 September 2021
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão
Outcome
Conheço do agravo e dou parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso aos valores praticados pela operadora, mantendo a condenação por dano moral.
Legal Topics
Reembolso De Despesas, Dano Moral, Prequestionamento, Interpretação Contratual, Súmula 7/stj
Processual Civil Direito Civil Planos De Saúde Reembolso De Despesas Dano Moral Prequestionamento Interpretação Contratual Súmula 7/stj

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

Agravante

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão

Legal Issues

  1. 1 Incidência do prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/2015)
  2. 2 Limitação do reembolso aos preços/tabelas contratados (art. 12, VI, Lei n. 9.656/1998)
  3. 3 Configuração de dano moral em caso de recusa de cobertura em situação de urgência

Ratio Decidendi

Reconhecido o prequestionamento ficto (art. 1.025 CPC/2015) e comprovada a urgência da internação, aplicou-se a jurisprudência do STJ que admite o reembolso em casos excepcionais, mas limita o ressarcimento aos valores/tabelas praticados pela operadora (art. 12, VI, Lei 9.656/1998); por isso conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento ao recurso especial apenas para limitar o reembolso aos valores contratados, mantendo-se a condenação por dano moral decorrente da negativa de cobertura em situação de urgência.

Court Disposition

Conheço do agravo e dou parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso aos valores praticados pela operadora, mantendo a condenação por dano moral.

Orders

  • Limitar o reembolso aos valores praticados pela operadora, conforme disposto no contrato
  • Ônus sucumbenciais redistribuídos na proporção de 50% para cada parte, observadas as regras da gratuidade de justiça