REsp 1949845 - DECISAO

REsp 1949845 - DECISAO

Negou-se provimento ao recurso especial porque o acórdão estadual assentou que não ficou comprovada a urgência do procedimento, não houve encaminhamento médico por profissionais credenciados, o hospital utilizado estava expressamente excluído da cobertura contratual e não se comprovou a inexistência de rede credenciada apta a realizar o tratamento; ademais, a jurisprudência do STJ admite o reembolso limitado à tabela do plano quando não for possível a utilização dos serviços do operador, entendimento que foi aplicado ao caso (REsp 1.575.764/SP e Súmula 568/STJ).

Parties
Recorrente: UNIMED REGIONAL MARINGÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Autor/recorrido: José Carlos Corazza
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
16 September 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento De Recurso Especial No Superior Tribunal De Justiça Decisão De Mérito
Outcome
Nego provimento ao recurso especial.
Legal Topics
Reembolso De Despesas, Planos De Saúde, Rede Credenciada, Urgência E Emergência, Interpretação Da Lei 9.656/1998, Súmula 568/stj
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Contratual Direito Processual Civil Direito Da Saúde Reembolso De Despesas Planos De Saúde Rede Credenciada +3 more

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Parties

UNIMED REGIONAL MARINGÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

José Carlos Corazza

Autor/recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento De Recurso Especial No Superior Tribunal De Justiça Decisão De Mérito

Legal Issues

  1. 1 Cabimento de reembolso de despesas médicas/hospitalares por beneficiário que utilizou hospital privado não credenciado
  2. 2 Relevância da existência de situação de urgência ou emergência para o reembolso
  3. 3 Efeito de cláusula contratual que exclui determinados hospitais da cobertura

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao recurso especial porque o acórdão estadual assentou que não ficou comprovada a urgência do procedimento, não houve encaminhamento médico por profissionais credenciados, o hospital utilizado estava expressamente excluído da cobertura contratual e não se comprovou a inexistência de rede credenciada apta a realizar o tratamento; ademais, a jurisprudência do STJ admite o reembolso limitado à tabela do plano quando não for possível a utilização dos serviços do operador, entendimento que foi aplicado ao caso (REsp 1.575.764/SP e Súmula 568/STJ).

Court Disposition

Nego provimento ao recurso especial.

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial.
  • Não cabe, na hipótese, a majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015.