AREsp 2677461 - DECISAO

AREsp 2677461 - DECISAO

Reconheceu-se a existência de situação de urgência/ emergência e a omissão da operadora em indicar prestador apto ou custear tratamento, configurando inadimplemento do dever previsto no art. 6º da RN 259/2011 e no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998; por isso, é devido o reembolso integral das despesas realizadas em hospital fora da rede credenciada e, diante da recusa/omissão em caso de urgência, cabe a condenação por danos morais, restabelecendo-se a sentença nesse ponto.

Parties
Agravante: ESPÓLIO DE DIVINO ALVES DOS SANTOS; Inventariante: LEANDRO LIMA ALVES DOS SANTOS; Agravada: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONA S/A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
05 November 2024
Procedural Posture
Agravo (art. 1.042 Do Cpc/2015) Com Exame De Recurso Especial / Admissão Do Agravo E Julgamento Do Recurso Especial (análise De Mérito)
Outcome
Agravo conhecido e parcialmente provido; recurso especial conhecido e parcialmente provido para restabelecer a sentença quanto ao reembolso integral das despesas e à condenação por danos morais.
Legal Topics
Reembolso De Despesas, Dano Moral, Inadimplemento Contratual, Rede Credenciada, Urgência E Emergência, Ônus Da Prova, Pandemia/covid 19
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde/planos De Saúde Reembolso De Despesas Dano Moral Inadimplemento Contratual Rede Credenciada Urgência E Emergência +2 more

Case Brief

Summary, issues, holding and outcome

More case intelligence is available

Unlock the full research layer for this judgment.

Full judgment text Downloadable case file Legal principles 4 Authorities cited 16 Party arguments 2 Amounts and remedies 2
Sign in to unlock

Parties

ESPÓLIO DE DIVINO ALVES DOS SANTOS

Agravante

LEANDRO LIMA ALVES DOS SANTOS

Inventariante

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONA S/A.

Agravada

Procedural Posture

Agravo (art. 1.042 Do Cpc/2015) Com Exame De Recurso Especial / Admissão Do Agravo E Julgamento Do Recurso Especial (análise De Mérito)

Legal Issues

  1. 1 Dever de reembolso integral de despesas realizadas em hospital fora da rede credenciada em casos de urgência/emergência diante da insuficiência da rede credenciada e omissão da operadora
  2. 2 Configuração de dano moral pela recusa indevida de cobertura em caso de urgência/emergência
  3. 3 Distribuição do ônus da prova e possibilidade de exame do conjunto probatório

Ratio Decidendi

Reconheceu-se a existência de situação de urgência/ emergência e a omissão da operadora em indicar prestador apto ou custear tratamento, configurando inadimplemento do dever previsto no art. 6º da RN 259/2011 e no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998; por isso, é devido o reembolso integral das despesas realizadas em hospital fora da rede credenciada e, diante da recusa/omissão em caso de urgência, cabe a condenação por danos morais, restabelecendo-se a sentença nesse ponto.

Court Disposition

Agravo conhecido e parcialmente provido; recurso especial conhecido e parcialmente provido para restabelecer a sentença quanto ao reembolso integral das despesas e à condenação por danos morais.

Orders

  • Condenar a operadora ao reembolso integral das despesas realizadas com tratamento em hospital fora da rede credenciada
  • Restabelecer a condenação ao pagamento de indenização por danos morais ao autor