REsp 2147077 - DECISAO

REsp 2147077 - DECISAO

Diante da ausência de comprovação de urgência/emergência, da indicação de hospitais credenciados aptos a realizar o procedimento e da conclusão pericial de que o neuronavegador não era imprescindível ao sucesso da cirurgia, aplica-se o entendimento consolidado no art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e na jurisprudência do STJ: não há obrigação de cobertura pelo plano de saúde de procedimento realizado em rede não credenciada e o reembolso, se admitido, deve observar limites da tabela da operadora; assim, provido o recurso especial para afastar a obrigação de cobertura da intervenção realizada em rede não credenciada e redistribuir os ônus sucumbenciais.

Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
04 September 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Provimento Do Recurso Especial / Decisão De Mérito
Outcome
Dado provimento ao recurso especial para afastar a obrigação de cobertura pelo plano de saúde da intervenção realizada em rede não credenciada; redistribuídos os ônus sucumbenciais.
Legal Topics
Reembolso De Despesas Extra Rede, Cobertura Contratual, Urgência E Emergência, Tabela De Preços Da Operadora, Ônus Sucumbenciais, Neuronavegação
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Procedural Posture

Recurso Especial / Provimento Do Recurso Especial / Decisão De Mérito

Legal Issues

  1. 1 Incidência do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 sobre o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada
  2. 2 Requisitos para admissibilidade do reembolso (urgência/emergência, inexistência de estabelecimento ou impossibilidade de utilização dos serviços credenciados)
  3. 3 Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora

Ratio Decidendi

Diante da ausência de comprovação de urgência/emergência, da indicação de hospitais credenciados aptos a realizar o procedimento e da conclusão pericial de que o neuronavegador não era imprescindível ao sucesso da cirurgia, aplica-se o entendimento consolidado no art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e na jurisprudência do STJ: não há obrigação de cobertura pelo plano de saúde de procedimento realizado em rede não credenciada e o reembolso, se admitido, deve observar limites da tabela da operadora; assim, provido o recurso especial para afastar a obrigação de cobertura da intervenção realizada em rede não credenciada e redistribuir os ônus sucumbenciais.

Court Disposition

Dado provimento ao recurso especial para afastar a obrigação de cobertura pelo plano de saúde da intervenção realizada em rede não credenciada; redistribuídos os ônus sucumbenciais.

Orders

  • Dar provimento ao recurso especial
  • Afastar a obrigação de cobertura pelo plano de saúde da intervenção realizada em rede não credenciada