AREsp 1844972 - DECISAO

AREsp 1844972 - DECISAO

Conheceu-se do agravo por reconhecer o prequestionamento ficto quanto à limitação do reembolso; no mérito, considerando que o Tribunal de origem evidenciou situação de emergência (cesariana por trombofilia e gravidez trigemelar), manteve-se o dever de reembolso, mas limitou-se a responsabilidade da operadora aos valores/tabela por ela praticados conforme o contrato (art. 12, VI, Lei 9.656/98), determinando ainda a redistribuição dos ônus sucumbenciais da lide secundária em 50% para cada parte.

Parties
Agravante/operadora/recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A; Autora/hospital: Hospital Santa Joana
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 September 2021
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Conhecimento Do Agravo E Parcial Provimento Do Recurso Especial (interlocutória Final Sobre Mérito Secundário)
Outcome
Conheço do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial.
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Planos De Saúde, Prequestionamento Ficto, Omissão (art. 1.022 Cpc), Limitação Contratual De Reembolso (art. 12, VI, Lei 9.656/98), Urgência E Emergência, Súmulas 5 E 7 Do STJ
Direito Civil Processo Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Direito Contratual Reembolso De Despesas Médicas Planos De Saúde Prequestionamento Ficto +4 more

Case Brief

Summary, issues, holding and outcome

More case intelligence is available

Unlock the full research layer for this judgment.

Full judgment text Downloadable case file Legal principles 4 Authorities cited 17 Party arguments 2 Amounts and remedies 2
Sign in to unlock

Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

Agravante/operadora/recorrente

Hospital Santa Joana

Autora/hospital

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Conhecimento Do Agravo E Parcial Provimento Do Recurso Especial (interlocutória Final Sobre Mérito Secundário)

Legal Issues

  1. 1 existência de omissão quanto à análise de cláusulas contratuais que limitariam o reembolso
  2. 2 incidência do prequestionamento ficto (art. 1.025 CPC)
  3. 3 possibilidade de reembolso por atendimento em rede não credenciada em situação de urgência/emergência

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo por reconhecer o prequestionamento ficto quanto à limitação do reembolso; no mérito, considerando que o Tribunal de origem evidenciou situação de emergência (cesariana por trombofilia e gravidez trigemelar), manteve-se o dever de reembolso, mas limitou-se a responsabilidade da operadora aos valores/tabela por ela praticados conforme o contrato (art. 12, VI, Lei 9.656/98), determinando ainda a redistribuição dos ônus sucumbenciais da lide secundária em 50% para cada parte.

Court Disposition

Conheço do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial.

Orders

  • Julgar parcialmente procedente a lide secundária, limitando a responsabilidade da operadora aos valores por ela praticado, conforme disposto no contrato.
  • Redistribuir os ônus sucumbenciais da lide secundária na proporção de 50% para cada parte, observadas as regras da gratuidade de justiça, se for o caso.