EREsp 1963305 - DECISAO

EREsp 1963305 - DECISAO

Havendo situação de urgência e indisponibilidade de vaga na rede credenciada, a operadora do plano de saúde é obrigada a arcar com o custeio ou reembolso das despesas médico-hospitalares, mas o reembolso não deve ser necessariamente integral quando ultrapassar os valores previstos nas tabelas/obrigações contratuais; aplicando-se o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso será limitado aos preços praticados na rede conveniada (a serem apurados na liquidação), mantendo-se, contudo, a condenação por danos morais decorrente da recusa indevida de cobertura.

Parties
Recorrente: UNIMED UBERABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
04 November 2021
Procedural Posture
Recurso Especial (contra Acórdão Do Tribunal De Justiça Do Estado De São Paulo) / Julgamento No Superior Tribunal De Justiça
Outcome
recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Planos De Saúde, Dano Moral in Re Ipsa, Julgamento Extra/ultra Petita, Interpretação Lógico Sistemática Da Inicial, Limitação Do Reembolso Ao Contrato/tabelas (art. 12, VI, Lei 9.656/1998)
Direito Civil Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Reembolso De Despesas Médicas Planos De Saúde Dano Moral in Re Ipsa Julgamento Extra/ultra Petita +2 more

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Parties

UNIMED UBERABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial (contra Acórdão Do Tribunal De Justiça Do Estado De São Paulo) / Julgamento No Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 admissibilidade de recurso especial e ofensa ao art. 1.022 do CPC
  2. 2 alegação de julgamento extra/ultra petita e violação do art. 492 do CPC
  3. 3 limitação do reembolso de despesas médicas pelo art. 12, VI, da Lei 9.656/1998

Ratio Decidendi

Havendo situação de urgência e indisponibilidade de vaga na rede credenciada, a operadora do plano de saúde é obrigada a arcar com o custeio ou reembolso das despesas médico-hospitalares, mas o reembolso não deve ser necessariamente integral quando ultrapassar os valores previstos nas tabelas/obrigações contratuais; aplicando-se o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso será limitado aos preços praticados na rede conveniada (a serem apurados na liquidação), mantendo-se, contudo, a condenação por danos morais decorrente da recusa indevida de cobertura.

Court Disposition

recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Afastado o reembolso integral das despesas médicas
  • Determinado que a recorrente arque com o pagamento das despesas médico-hospitalares e cirurgia prescrita, considerando-se os preços praticados pelos profissionais credenciados (adotando-se, dentre eles, o de maior valor), a serem apurados em fase de liquidação de sentença