REsp 2127327 - DECISAO

REsp 2127327 - DECISAO

Reconhecida a omissão do acórdão de origem quanto à fundamentação sobre limitação de reembolso, o STJ prequestionou a matéria e, no mérito, concluiu que, embora a recusa indevida em hipótese de emergência justifique danos morais, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do STJ; por esse fundamento, deu-se parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso aos valores contratuais, mantendo as demais consequências da decisão recorrida.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.; Autora: Segurada
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
15 April 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão
Outcome
recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Carência Contratual, Dano Moral, Responsabilidade Civil, Ônus Sucumbenciais, Honorários Advocatícios
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Parties

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Recorrente

Segurada

Autora

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão

Legal Issues

  1. 1 omissão do acórdão de origem quanto à limitação do reembolso
  2. 2 incidência de carência contratual em caso de urgência/emergência
  3. 3 possibilidade de reembolso apenas em hipóteses excepcionais e limitado à tabela contratual (art. 12, VI, Lei 9.656/98)

Ratio Decidendi

Reconhecida a omissão do acórdão de origem quanto à fundamentação sobre limitação de reembolso, o STJ prequestionou a matéria e, no mérito, concluiu que, embora a recusa indevida em hipótese de emergência justifique danos morais, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do STJ; por esse fundamento, deu-se parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso aos valores contratuais, mantendo as demais consequências da decisão recorrida.

Court Disposition

recurso especial parcialmente provido

Orders

  • limitar o reembolso das despesas médicas aos valores previstos em contrato (tabela do plano)
  • redistribuir os ônus sucumbenciais, atribuindo 85% do valor das custas à demandada e 15% à autora