AREsp 1929155 - DECISAO

AREsp 1929155 - DECISAO

Reconsiderando a decisão anterior, o tribunal conheceu do agravo interno e negou provimento ao recurso especial, por entender que, embora a regra seja a prestação pela rede própria ou credenciada e o reembolso seja geralmente limitado aos preços e tabelas contratados, no caso concreto houve omissão da operadora em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento, circunstância que autoriza o reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário; assim, mantém-se a condenação ao reembolso integral e a improcedência da alteração pretendida pelo recurso especial.

Parties
Agravante: GERTRUD EBELING SIPPLI; Ré: 1ª ré; Réu Chamado Ao Processo: Hospital Presidente
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
21 May 2024
Procedural Posture
Agravo Interno / Decisão
Outcome
Conhecido do agravo interno; negado provimento ao recurso especial.
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Indisponibilidade De Prestador, Urgência E Emergência, Infração De Natureza Assistencial, Honorários Sucumbenciais
Planos De Saúde Direito Civil Processo Civil Reembolso De Despesas Médicas Indisponibilidade De Prestador Urgência E Emergência Infração De Natureza Assistencial Honorários Sucumbenciais

Case Brief

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Parties

GERTRUD EBELING SIPPLI

Agravante

1ª ré

Ré

Hospital Presidente

Réu Chamado Ao Processo

Procedural Posture

Agravo Interno / Decisão

Legal Issues

  1. 1 Deve a operadora reembolsar integralmente despesas médicas realizadas fora da rede credenciada?
  2. 2 É possível limitar o reembolso aos preços e tabelas contratualmente previstos?
  3. 3 Aplicação das Resoluções Normativas da ANS (RN 259/2011 / RN 566/2022) e entendimento da Segunda Seção do STJ

Ratio Decidendi

Reconsiderando a decisão anterior, o tribunal conheceu do agravo interno e negou provimento ao recurso especial, por entender que, embora a regra seja a prestação pela rede própria ou credenciada e o reembolso seja geralmente limitado aos preços e tabelas contratados, no caso concreto houve omissão da operadora em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento, circunstância que autoriza o reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário; assim, mantém-se a condenação ao reembolso integral e a improcedência da alteração pretendida pelo recurso especial.

Court Disposition

Conhecido do agravo interno; negado provimento ao recurso especial.

Orders

  • Reconsiderada a decisão de fls. 544/548 e-STJ.
  • Não majorar os honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do Código de Processo Civil.