AREsp 2613793 - DECISAO

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Conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento ao recurso especial para preservar a conclusão do Tribunal de origem quanto à cobertura em razão de emergência e inexistência/indisponibilidade de prestador credenciado, mas limitou-se o reembolso dos valores despendidos em rede não credenciada aos preços constantes da tabela do plano de saúde, em conformidade com o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e a jurisprudência do STJ que admite reembolso apenas em hipóteses excepcionais e nos limites contratuais.

Parties
Agravante/recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.; Recorrido/segurado: Breno Cesar
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
06 June 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão Conhecendo O Agravo E Dando Parcial Provimento Ao Recurso Especial
Outcome
Agravo conhecido para dar parcial provimento ao recurso especial
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Coparticipação, Dano Moral, Internação Psiquiátrica, Interpretação Contratual, Súmula 7/stj
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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Agravante/recorrente

Breno Cesar

Recorrido/segurado

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão Conhecendo O Agravo E Dando Parcial Provimento Ao Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 cabimento de reembolso integral por tratamento fora da rede credenciada
  2. 2 limitação do reembolso aos preços da tabela do plano por força do art. 12, VI, da Lei 9.656/98
  3. 3 validade da cláusula de coparticipação

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento ao recurso especial para preservar a conclusão do Tribunal de origem quanto à cobertura em razão de emergência e inexistência/indisponibilidade de prestador credenciado, mas limitou-se o reembolso dos valores despendidos em rede não credenciada aos preços constantes da tabela do plano de saúde, em conformidade com o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e a jurisprudência do STJ que admite reembolso apenas em hipóteses excepcionais e nos limites contratuais.

Court Disposition

Agravo conhecido para dar parcial provimento ao recurso especial

Orders

  • Determinar a limitação do reembolso dos valores despendidos em rede não credenciada aos preços constantes da tabela do plano de saúde.
  • Cientificar as partes de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito poderá ensejar a imposição das multas previstas nos arts. 1.021, §4º, e 1.026, §2º, do CPC/2015.