AREsp 2729308 - DECISAO

AREsp 2729308 - DECISAO

O STJ conheceu do agravo e deu parcial provimento ao recurso especial porque, embora admita-se o reembolso em situações excepcionais de urgência ou emergência quando não foi possível utilização da rede credenciada, tal reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora (art. 12, VI, Lei 9.656/1998 e jurisprudência da Corte), salvo nas hipóteses caracterizadas como inexecução contratual pela operadora, que autorizaríam reembolso integral.

Parties
Recorrente: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Recorrida: Segurada (autora)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
05 November 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial (art. 1.042 Do Cpc/2015) / Decidido Pelo STJ (conhecimento Do Agravo E Provimento Parcial Do Recurso Especial)
Outcome
Agravo conhecido e provido em parte; recurso especial parcialmente provido para limitar o reembolso das despesas ao previsto no contrato.
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Planos De Saúde, Emergência E Urgência, Inexecução Contratual, Dano Moral, Tabela De Preços Contratada
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Direito Da Saúde Reembolso De Despesas Médicas Planos De Saúde Emergência E Urgência Inexecução Contratual +2 more

Case Brief

Summary, issues, holding and outcome

More case intelligence is available

Unlock the full research layer for this judgment.

Full judgment text Downloadable case file Legal principles 3 Authorities cited 19 Party arguments 2 Amounts and remedies 1
Sign in to unlock

Parties

UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

Segurada (autora)

Recorrida

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial (art. 1.042 Do Cpc/2015) / Decidido Pelo STJ (conhecimento Do Agravo E Provimento Parcial Do Recurso Especial)

Legal Issues

  1. 1 limitação do reembolso de despesas médicas aos valores/tabelas contratadas (art. 12, VI, Lei n. 9.656/1998)
  2. 2 cobertura integral em caso de internação emergencial (art. 35-C da Lei 9.656/1998)
  3. 3 presunção de dano moral pela negativa indevida de cobertura

Ratio Decidendi

O STJ conheceu do agravo e deu parcial provimento ao recurso especial porque, embora admita-se o reembolso em situações excepcionais de urgência ou emergência quando não foi possível utilização da rede credenciada, tal reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora (art. 12, VI, Lei 9.656/1998 e jurisprudência da Corte), salvo nas hipóteses caracterizadas como inexecução contratual pela operadora, que autorizaríam reembolso integral.

Court Disposition

Agravo conhecido e provido em parte; recurso especial parcialmente provido para limitar o reembolso das despesas ao previsto no contrato.

Orders

  • Dar parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso das despesas efetuadas ao previsto no contrato
  • Manter os honorários fixados na origem