AREsp 2661200 - DECISAO

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O Tribunal manteve o acórdão que determinou o reembolso integral das despesas e a condenação por danos morais porque a operadora não comprovou a existência de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento prescrito; nessa hipótese a obrigação de reembolso assume natureza indenizatória por inexecução contratual, não se limitando às tabelas do plano; a indicação do médico assistente, com prova nos autos, prevalece sobre alegações genéricas em sentido contrário, e a matéria fática não comporta reexame na via estreita do recurso especial (Súmula 7/STJ).

Parties
Agravante: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA; Autora: ANA LETÍCIA ALMEIDA MONTE; Representante: EMANUEL SALESPINHEIRO MONTE
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
16 December 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Conhecimento E Mérito Pelo STJ (recurso Especial Conhecido E Desprovido)
Outcome
Agravo conhecido; recurso especial conhecido e desprovido; acórdão de origem mantido.
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Plano De Saúde, Obrigação De Fazer, Danos Morais, Rol Da ANS, Ônus Da Prova, Inexecução Contratual
Direito Civil Processo Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Suplementar Reembolso De Despesas Médicas Plano De Saúde Obrigação De Fazer Danos Morais +3 more

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Parties

UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA

Agravante

ANA LETÍCIA ALMEIDA MONTE

Autora

EMANUEL SALESPINHEIRO MONTE

Representante

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Conhecimento E Mérito Pelo STJ (recurso Especial Conhecido E Desprovido)

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de tratamento prescrito pelo médico assistente
  2. 2 Cabimento de reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada
  3. 3 Caracterização de dano moral pela negativa de cobertura

Ratio Decidendi

O Tribunal manteve o acórdão que determinou o reembolso integral das despesas e a condenação por danos morais porque a operadora não comprovou a existência de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento prescrito; nessa hipótese a obrigação de reembolso assume natureza indenizatória por inexecução contratual, não se limitando às tabelas do plano; a indicação do médico assistente, com prova nos autos, prevalece sobre alegações genéricas em sentido contrário, e a matéria fática não comporta reexame na via estreita do recurso especial (Súmula 7/STJ).

Court Disposition

Agravo conhecido; recurso especial conhecido e desprovido; acórdão de origem mantido.

Orders

  • Manutenção da sentença que condenou a agravante ao reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00
  • Majoração dos honorários advocatícios para R$ 2.400,00