REsp 2085819 - DECISAO

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Negou‑se provimento ao recurso especial porque o Tribunal de origem, com base nas provas e cláusulas contratuais examinadas, concluiu pela existência de situação de emergência que justificou atendimento fora da rede/área de abrangência e o reembolso integral; tal conclusão está em consonância com a jurisprudência do STJ (incluindo RN 259/11/ANS e súmula 83/STJ) e sua revisão demandaria reexame probatório vedado pelo STJ, além de se reconhecer o dano moral pela negativa indevida. Foi aplicada majoração de honorários nos termos do art. 85, §11, CPC.

Parties
Recorrente: Associação Santa Saúde; Recorrido: Autor
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 June 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento
Outcome
Negou provimento ao recurso especial
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Danos Morais, Área De Abrangência Do Plano De Saúde, Emergência/urgência, Boa Fé Objetiva, Função Social Do Contrato, Honorários Sucumbenciais, Prequestionamento E Omissão
Direito Sanitário Direito Contratual Direito Do Consumidor Responsabilidade Civil Processo Civil Reembolso De Despesas Médicas Danos Morais Área De Abrangência Do Plano De Saúde +5 more

Case Brief

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Parties

Associação Santa Saúde

Recorrente

Autor

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento

Legal Issues

  1. 1 Reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada/área de abrangência em situação de emergência
  2. 2 Caracterização de emergência nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98
  3. 3 Abusividade da negativa de cobertura e consequente dano moral

Ratio Decidendi

Negou‑se provimento ao recurso especial porque o Tribunal de origem, com base nas provas e cláusulas contratuais examinadas, concluiu pela existência de situação de emergência que justificou atendimento fora da rede/área de abrangência e o reembolso integral; tal conclusão está em consonância com a jurisprudência do STJ (incluindo RN 259/11/ANS e súmula 83/STJ) e sua revisão demandaria reexame probatório vedado pelo STJ, além de se reconhecer o dano moral pela negativa indevida. Foi aplicada majoração de honorários nos termos do art. 85, §11, CPC.

Court Disposition

Negou provimento ao recurso especial

Orders

  • Majorou em 10% a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites dos §§ 2º e 3º do art. 85 do CPC
  • Intimem‑se