AREsp 1918743 - ACORDAO

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Embora a intervenção cirúrgica tenha ocorrido em caráter de urgência, havia médicos credenciados da rede aptos a realizar o procedimento; por ter sido escolha da paciente a utilização de profissionais não credenciados em hospital credenciado, o reembolso dos honorários médicos deve ficar limitado à tabela do plano, não sendo cabível o reembolso integral excepcional previsto na jurisprudência quando inexistem profissionais credenciados.

Parties
Agravante: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL; Ré: CASSI
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
15 September 2025
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Julgamento Quarta Turma Sessão Virtual
Outcome
Agravo interno provido; conhecido do agravo e dado provimento ao recurso especial.
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Urgência E Emergência, Rede Credenciada, Honorários Médicos, Prequestionamento
Plano De Saúde Processo Civil Reembolso De Despesas Médicas Urgência E Emergência Rede Credenciada Honorários Médicos Prequestionamento

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Parties

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Agravante

CASSI

Ré

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Julgamento Quarta Turma Sessão Virtual

Legal Issues

  1. 1 Se, em casos de urgência, a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente honorários médicos pagos a profissionais não credenciados mesmo havendo médicos credenciados disponíveis
  2. 2 Prequestionamento quanto ao conteúdo normativo do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e alegação de ausência de demonstração de dissídio pretoriano

Ratio Decidendi

Embora a intervenção cirúrgica tenha ocorrido em caráter de urgência, havia médicos credenciados da rede aptos a realizar o procedimento; por ter sido escolha da paciente a utilização de profissionais não credenciados em hospital credenciado, o reembolso dos honorários médicos deve ficar limitado à tabela do plano, não sendo cabível o reembolso integral excepcional previsto na jurisprudência quando inexistem profissionais credenciados.

Court Disposition

Agravo interno provido; conhecido do agravo e dado provimento ao recurso especial.

Orders

  • Conhecer do agravo interno e dar provimento ao recurso especial, limitando o reembolso à tabela do plano de saúde nas hipóteses descritas.