REsp 2234955 - ACORDAO

REsp 2234955 - ACORDAO

O recurso especial foi provido porque, no caso concreto, não se verificaram as hipóteses excepcionais autorizadoras do reembolso (inexistência/insuficiência de prestador credenciado ou urgência/emergência), de modo que a condenação da operadora ao reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada foi afastada.

Parties
Recorrente: UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED); Recorrida: A. M. G. DO A. (A.)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 October 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Acórdão Julgamento Colegiado (terceira Turma, Sessão Virtual)
Outcome
Recurso especial provido
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Rede Credenciada, Indenização Por Danos Morais, Interpretação Contratual, Excepcionalidade Do Reembolso
Civil Processual Civil Direito Da Saúde Planos De Saúde Reembolso De Despesas Médicas Rede Credenciada Indenização Por Danos Morais Interpretação Contratual +1 more

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Parties

UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED)

Recorrente

A. M. G. DO A. (A.)

Recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Acórdão Julgamento Colegiado (terceira Turma, Sessão Virtual)

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de reembolso pelo plano de saúde de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada
  2. 2 Aplicação do art. 12 da Lei nº 9.656/98
  3. 3 Caracterização das hipóteses excepcionais (inexistência/insuficiência de prestador credenciado ou urgência/emergência)

Ratio Decidendi

O recurso especial foi provido porque, no caso concreto, não se verificaram as hipóteses excepcionais autorizadoras do reembolso (inexistência/insuficiência de prestador credenciado ou urgência/emergência), de modo que a condenação da operadora ao reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada foi afastada.

Court Disposition

Recurso especial provido

Orders

  • Dar provimento ao recurso especial para afastar a condenação da operadora ao reembolso do tratamento particular da parte autora.
  • Advertência sobre possibilidade de condenação por litigância de má-fé ou recurso manifestamente protelatório nos termos do art. 1.026, § 2º, do CPC