AREsp 1745362 - DECISAO

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Negou-se provimento ao agravo porque o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento do STJ: os autores não comprovaram a inexistência de leitos em estabelecimentos credenciados nem a prévia tentativa de autorização, de modo que, mesmo em atendimento de urgência, o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual, estando vedado o reexame de questões fáticas na instância especial (Súmulas 568 e 7 do STJ).

Parties
Autor: AYRTON DE ANDRADE JUNIOR; Autor: GISELE APARECIDA LAZAROTO DE ANDRADE; Ré: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 February 2021
Procedural Posture
Ação De Reparação De Danos / Agravo Em Recurso Especial
Outcome
CONHEÇO do agravo para NEGAR-LHE PROVIMENTO
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Cláusula Limitativa De Planos De Saúde, Atendimento De Urgência/emergência, Ônus Da Prova Sobre Indisponibilidade De Leitos, Súmulas Do STJ
Civil Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde/planos De Saúde Reembolso De Despesas Médicas Cláusula Limitativa De Planos De Saúde Atendimento De Urgência/emergência Ônus Da Prova Sobre Indisponibilidade De Leitos +1 more

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Parties

AYRTON DE ANDRADE JUNIOR

Autor

GISELE APARECIDA LAZAROTO DE ANDRADE

Autor

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

Ré

Procedural Posture

Ação De Reparação De Danos / Agravo Em Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 se o reembolso integral é devido por atendimento de urgência em clínica não credenciada
  2. 2 se o reembolso pode ser limitado à tabela contratual da operadora
  3. 3 qual o ônus da prova quanto à inexistência de leito em estabelecimentos credenciados

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao agravo porque o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento do STJ: os autores não comprovaram a inexistência de leitos em estabelecimentos credenciados nem a prévia tentativa de autorização, de modo que, mesmo em atendimento de urgência, o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual, estando vedado o reexame de questões fáticas na instância especial (Súmulas 568 e 7 do STJ).

Court Disposition

CONHEÇO do agravo para NEGAR-LHE PROVIMENTO

Orders

  • Conheço do agravo para negar-lhe provimento.
  • Major o os honorários advocatícios anteriormente fixados em favor da OPERADORA em 5%, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do NCPC.