REsp 1897494 - DECISAO

REsp 1897494 - DECISAO

Havendo indicação médica de tratamento para doença cuja cobertura contratual está prevista, a negativa de cobertura em razão de ausência de previsão no rol da ANS é abusiva; contudo, o reembolso das despesas realizadas em estabelecimento não credenciado deve ser limitado aos preços constantes da tabela prevista no contrato, a fim de preservar o equilíbrio atuarial das operadoras e os limites estabelecidos contratualmente. Por isso, deu-se parcial provimento ao recurso para limitar o reembolso aos valores da tabela do plano.

Parties
Recorrente: ASSOCIAÇÃO PADRE ALBINO SAÚDE
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 March 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão
Outcome
parcial provimento ao recurso especial
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura De Plano De Saúde, Dano Moral, Boa Fé Objetiva
Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Processo Civil Reembolso De Despesas Médicas Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura De Plano De Saúde Dano Moral Boa Fé Objetiva

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Parties

ASSOCIAÇÃO PADRE ALBINO SAÚDE

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão

Legal Issues

  1. 1 natureza do rol da ANS (exemplificativo ou taxativo)
  2. 2 legalidade da recusa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS
  3. 3 limitação do reembolso aos valores da tabela do plano de saúde

Ratio Decidendi

Havendo indicação médica de tratamento para doença cuja cobertura contratual está prevista, a negativa de cobertura em razão de ausência de previsão no rol da ANS é abusiva; contudo, o reembolso das despesas realizadas em estabelecimento não credenciado deve ser limitado aos preços constantes da tabela prevista no contrato, a fim de preservar o equilíbrio atuarial das operadoras e os limites estabelecidos contratualmente. Por isso, deu-se parcial provimento ao recurso para limitar o reembolso aos valores da tabela do plano.

Court Disposition

parcial provimento ao recurso especial

Orders

  • Determinar que o reembolso das despesas médicas seja limitado ao preço disposto na tabela praticada pelo plano de saúde.
  • Publique-se.