AREsp 1796039 - DECISAO

AREsp 1796039 - DECISAO

Reconsiderou-se a decisão anterior para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial, fixando que, embora seja devida a cobertura quando inexistir ou for indisponível a rede conveniada, o reembolso das despesas efetuadas fora da rede deve ser limitado aos valores e tabelas efetivamente contratados com o plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Parties
Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
27 May 2021
Procedural Posture
Agravo Interno (agravo Em Recurso Especial) / Decisão De Reconsideração: Conhecido O Agravo E Dado Parcial Provimento Ao Recurso Especial
Outcome
Reconsiderou-se a decisão de fls. 698/702 e-STJ; conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso ao previsto no contrato
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Planos De Saúde, Limitação De Reembolso À Tabela Contratual, Inadmissibilidade De Reexame Fático (súmula 7/stj)
Direito Civil Direito Do Consumidor Processo Civil Direito Da Saúde/planos De Saúde Reembolso De Despesas Médicas Planos De Saúde Limitação De Reembolso À Tabela Contratual Inadmissibilidade De Reexame Fático (súmula 7/stj)

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno (agravo Em Recurso Especial) / Decisão De Reconsideração: Conhecido O Agravo E Dado Parcial Provimento Ao Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 Cabimento de reembolso integral de despesas médicas quando cirurgia é realizada por profissional não credenciado e não há profissionais disponíveis na rede conveniada
  2. 2 Limitação do reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados conforme art. 12, VI, da Lei 9.656/98
  3. 3 Incidência das Súmulas do STJ que vedam o reexame de matéria fático-probatória

Ratio Decidendi

Reconsiderou-se a decisão anterior para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial, fixando que, embora seja devida a cobertura quando inexistir ou for indisponível a rede conveniada, o reembolso das despesas efetuadas fora da rede deve ser limitado aos valores e tabelas efetivamente contratados com o plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Court Disposition

Reconsiderou-se a decisão de fls. 698/702 e-STJ; conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso ao previsto no contrato

Orders

  • Conhecer do agravo interno
  • Dar parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso das despesas efetuadas ao previsto no contrato