AREsp 2520560 - DECISAO

AREsp 2520560 - DECISAO

O Tribunal entendeu lícita a cláusula contratual que limita o número de sessões em plano na segmentação Referência, à luz da Lei 9.656/98 e da RN 465/2021, devendo o reembolso obedecer à tabela do plano, salvo nas hipóteses em que restar comprovada a inexecução do contrato ou a indisponibilidade de prestadores na rede, caso em que cabe reembolso integral. No caso concreto, apenas o laudo de Id n. 34109676 demonstrou indisponibilidade, razão pela qual o recurso especial foi parcialmente provido para condenar a parte recorrida ao reembolso integral das despesas relativas a esse laudo, com apuração do valor em liquidação de sentença; quanto ao restante, manteve-se a limitação contratual.

Parties
Autora: Autora; Ré: Bradesco Saúde
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
18 March 2024
Procedural Posture
Agravo Nos Próprios Autos Contra Decisão Que Inadmitiu Recurso Especial / Decisão De Agravo E Julgamento Do Recurso Especial (conhecimento Do Agravo E Parcial Provimento Do Recurso Especial)
Outcome
Agravo conhecido. Agravo provido parcialmente para dar parcial provimento ao recurso especial, condenando a parte recorrida ao reembolso integral das despesas médicas de Id n. 34109676, apurando o montante em liquidação de sentença; no mais, manutenção da decisão que reconheceu a licitude da limitação contratual.
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Segmentação Referência De Plano De Saúde, Limitação Contratual De Sessões Terapêuticas, Tutela De Urgência, Nulidade/omissão/omissão De Decisão, Sucumbência E Honorários
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Direito À Saúde (planos De Saúde) Reembolso De Despesas Médicas Segmentação Referência De Plano De Saúde Limitação Contratual De Sessões Terapêuticas Tutela De Urgência +2 more

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Parties

Autora

Autora

Bradesco Saúde

Ré

Procedural Posture

Agravo Nos Próprios Autos Contra Decisão Que Inadmitiu Recurso Especial / Decisão De Agravo E Julgamento Do Recurso Especial (conhecimento Do Agravo E Parcial Provimento Do Recurso Especial)

Legal Issues

  1. 1 alegação de omissão (art. 1.022, II, CPC/2015)
  2. 2 validação de cláusula contratual que limita número de sessões em plano na segmentação Referência
  3. 3 incidência da RN 465/2021 e RN 541/2022 sobre limites de sessões

Ratio Decidendi

O Tribunal entendeu lícita a cláusula contratual que limita o número de sessões em plano na segmentação Referência, à luz da Lei 9.656/98 e da RN 465/2021, devendo o reembolso obedecer à tabela do plano, salvo nas hipóteses em que restar comprovada a inexecução do contrato ou a indisponibilidade de prestadores na rede, caso em que cabe reembolso integral. No caso concreto, apenas o laudo de Id n. 34109676 demonstrou indisponibilidade, razão pela qual o recurso especial foi parcialmente provido para condenar a parte recorrida ao reembolso integral das despesas relativas a esse laudo, com apuração do valor em liquidação de sentença; quanto ao restante, manteve-se a limitação contratual.

Court Disposition

Agravo conhecido. Agravo provido parcialmente para dar parcial provimento ao recurso especial, condenando a parte recorrida ao reembolso integral das despesas médicas de Id n. 34109676, apurando o montante em liquidação de sentença; no mais, manutenção da decisão que reconheceu a licitude da limitação contratual.

Orders

  • Condenar a parte recorrida ao ressarcimento integral das despesas médicas referentes ao laudo Id n. 34109676, com apuração do valor em liquidação de sentença.
  • Fixar honorários advocatícios sucumbenciais em 10% do valor da condenação para os advogados dos autores (art. 85, §2º, CPC/2015).