AREsp 1847845 - DECISAO

DECISÃO Cuida-se de agravo (artigo1.042 do CPC/15), interposto por HOSPITAL ANA COSTA S/A. e OUTRO, em face de decisão acostada às fls. 718-719, e-STJ, que, em juízo prévio de admissibilidade, negou seguimento ao recurso especial manejado pelos ora agravantes. O apelo extremo, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea"a", da Constituição Federal, fora deduzido em desafio ao acórdão de fls. 685-691, e-STJ, proferidopelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 682, e-STJ): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de Saúde.Sentença de improcedência. Apelam os autores alegando que o hospital credenciado não ofereceu o tratamento necessitado pelo falecido e devem ser reembolsados os valores referentes às despesas médicas decorrentes da cirurgia à qual foi submetido o falecido. Cabimento parcial. Perícia que concluiu pela adequação do atendimento prestado em hospital do convênio. Não obstante, é devido o reembolso das despesas geradas fora da rede credenciada, observados os limites contratuais. Recurso parcialmente provido. Nas razões do recurso especial (fls. 696-701, e-STJ), osrecorrentes apontam violação aoartigo12, VI,da Lei 9.656/98, aduzindo, em síntese, que não podem ser compelidosao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, quando inexistentes as situações excepcionais autorizadoras para o atendimento. Contrarrazões às fls. 711-716, e-STJ. Em juízo prévio de admissibilidade (fls. 718-719, e-STJ), a Corte de origem negou seguimento ao apelo nobre, ante a não demonstração de violação ao dispositivo apontado como violado e incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. Irresignados, interpuseram o presente agravo (artigo 1.042 do CPC/15), cuja minuta está acostada às fls. 723-728, e-STJ, por meio do qual pretendem ver admitido o recurso especial. Sem contraminuta (fl. 730, e-STJ). É o relatório. Decido. O inconformismo merece prosperar. 1.Os recorrentes apontam ofensa ao artigo12, VI, da Lei 9.656/98. Para tanto afirmamque não podem ser compelidosao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, já que inexistentes as situações excepcionais autorizadoras para o atendimento. O Tribunal de origem, por maioria, ao solucionar a controvérsia, pontou que o hospital que prestou atendimento fora de livre escolha do recorrido e não pertencia à rede credenciado dos recorrentes. Ressaltou, ainda, inexistir urgência ou emergência na hipótese ora em exame, ainda assim reformoua sentença de improcedência(fls. 686-687, e-STJ): A pretensão de ressarcimento tem como valor original a quantia de R$ 68.999,91, que representa o montante pago pelo falecido para o nosocômio e tratamentos que lhe foram prestados. Deixou a recorrente de justificar o motivo por que das recusas em efetuar o reembolso de alguns dos serviços prestados inerentes ao tratamento médico, cuja cobertura neste momento se afigura indiscutível. Diante desse cenário, inarredável a obrigação de ressarcimento, no entanto, necessário observar a limitação contratual aosvalores reembolsáveis. Descabe exigir a restituição integral das quantias desembolsadas pelo segurado, tendo em vista que o hospital que prestou atendimento foi de livre escolha dele e não pertence à rede credenciada da recorrente. Tampouco se trata de atendimento de urgência ou emergência em situação de impossibilidade de utilização da rede conveniada.Na perícia realizada se constatou que o atendimento realizado no hospital credenciado ocorreu de forma adequada. Incidente o disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656198, que prevê: "reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso Ie o § 1ºdo art. 1ºdesta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo coma relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44. de 2001)". grifou-se Relevante, ainda, transcrição de trechos do voto vencido (fls. 689-690, e-STJ): A tônica da discussão reside em aferir se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear as despesas médicas e hospitalares decorrentes da internação e da cirurgia realizada pelo falecido, em hospital não credenciado e localizado fora da área da cobertura geográfica do contrato de assistência médica firmado entre as partes. Pois bem, ao contrário do que defendem os autores, opedido emitido pelo médico, responsável pelo tratamento do falecido, não continha a expressão urgência ou emergência, nem tampouco o dispensava da realização dos exames pré-operatórios de praxe. O pedido de transferência do autor foi apresentado à direção do hospital, em menos de vinte e quatro horas do diagnóstico, sem que a equipe de neurocirurgia do hospital pudesse avaliar o caso, o que não nos pareceu razoável. O perito judicial foi assertivo quanto à inocorrência deomissãopor parte do hospital corréu que adotou todas as medidas terapêuticas necessárias, no exíguo tempo decorrido entre o diagnóstico e a transferência (fis. 509/521). Aliás, cabe destacar que, mesmo em caráter particular, acirurgia somente foi realizada quatro dias após a transferência do autor que, antes, teve de se submeter a exames, confirmando não se tratava de urgência, no sentido estrito do termo. Logo, é forçoso concluir que a transferência do falecido para outro hospital se deu por opção da viúva, que se sentiu mais confortável e confiante no hospital situado na capital, e à sobre a vigilância de seu sobrinho. grifou-se Todavia, de acordo com a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiáriocom assistência à saúde, previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, é medida excepcional, cabível somente nas hipóteses de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. No ponto, relevante a menção aos seguintes precedentes: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020) grifou-se AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE CONHECEU DO RECLAMO PARA NEGAR PROVIMENTO AO APELO NOBRE. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. Violação ao artigo 1.022 do CPC/15 não configurada. Acórdão estadual que enfrentou os aspectos essenciais à resolução da controvérsia de forma ampla e fundamentada, sem omissões.Precedentes. 2. Nos termos da jurisprudência deste STJ, é devido o reembolso, pelo plano de saúde, das despesas efetuadas fora rede credenciada em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência e emergência.Incidência da Súmula 83/STJ. 2.1. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, no sentido da demonstração da situação de urgência, encontra óbice da na Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1819033/PA, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2021, DJe 11/06/2021) grifou-se AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL -AÇÃO CONDENATÓRIA -DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE. 1. As questões postas à discussão foram dirimidas pelo órgão julgador de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, portanto, deve ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. Precedentes. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 2.1. Derruir as conclusões assentadas pelo Tribunal local acerca da inexistência de tais situações excepcionais demandaria revolvimento de matéria probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021) grifou-se PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FONOAUDIOLOGIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DESNECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.DECISÃO MANTIDA. 1. "O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020). 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela desnecessidade de tratamento fora da rede credenciada. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais e do contexto fático. 4. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no REsp 1888390/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 16/04/2021) grifou-se AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). .. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1742335/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 22/03/2021) grifou-se RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL.INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. .. 4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção. 5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum). 6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior. 7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. (REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 01/02/2021) grifou-se Logo, de rigor a reforma do acórdão para restabelecer a sentença de improcedência. 2. Ante o exposto, com fulcro no art. 932 do CPC/2015 c/c Súmula 568/STJ, conheço do agravo para, de plano, dar provimento recurso especial, a fim de restabelecer a sentença de improcedência, nos termos da fundamentação supra. Publique-se. Intimem-se.