AREsp 1104406 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Luis Felipe Salomão, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Luis Felipe Salomão. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO. DECISÃO MANTIDA. 1. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). 2. Agravo interno a que se nega provimento.

RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA: Trata-se de agravo interno (e-STJ fls. 1.051/1.059) interposto contra decisão desta relatoria que reconsiderou a decisão anterior e deu parcial provimento ao recurso especial da ora agravada, a fim de estabelecer que o reembolso das despesas médico-hospitalares seja limitado aos valores previstos contratualmente na tabela praticada pela agravada. Em suas razões, o agravante alega haver "dois obstáculos insuperáveis para a procedência, ainda que parcial do recurso manejado: a) INOVAÇÃO RECURSAL que não foi apresentada ao Juízo Singular; 2) Nova análise de provas para aplicação da tabela limitadora do plano de saúde, vez que conforme fundamentação trazida com o acórdão do TJ/PR, necessário se fazia a produção de prova para caracterizar tal pleito, o que encontra óbice nas Sumulas 5 e 7 do STJ" (e-STJ fl. 1.057). No seu entender, "a Unimed de Foz do Iguaçu Cooperativa de Trabalho Médico não comprovou em momento oportuno no processo de conhecimento conforme laudo pericial juntado às fls. 397/409, que em decisão de primeiro grau estabeleceu que o contrato firmado entre as partes e suas cláusulas limitadoras e excludentes abusivas, nulas a par da concatenação dos artigos 47 e 51 do CDC, que existe inovação processual que vai em desencontro com as Súmulas desta Corte de Justiça (Sumulas 5 e 7) as quais vedam expressamente nova análise de provas em Recurso Especial" (e-STJ fl. 1.057). Ao final, pede a reconsideração da decisão monocrática ou a apreciação do agravo pelo Colegiado. A recorrida apresentou contrarrazões (e-STJ fls.1.062/1.070). É o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO. DECISÃO MANTIDA. 1. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). 2. Agravo interno a que se nega provimento. AgInt no AgInt nos EDcl no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.104.406 - PR (2017/0116026-9) RELATOR : MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA AGRAVANTE : MUSTAFHA ALI OSMAS - ESPÓLIO REPR. POR : SADI CANAN DE OSMAN - INVENTARIANTE REPR. POR : OZEMA OSMAN REPR. POR : NIZAR OSMAN REPR. POR : ALI OSMAN ADVOGADOS : MAURÍCIO DEFASSI E OUTRO(S) - PR036059 BRUNA HOMEM DE SOUZA OSMAN E OUTRO(S) - PR034164 JOHNNY PASIN E OUTRO(S) - PR046607 AGRAVADO : UNIMED DE FOZ DO IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS : MARCO TÚLIO DE ROSE - RS009551 BRUNO GOMES DE ASSUMPÇÃO - DF010249 SANDRO GILBERT MARTINS - PR023922 DANIEL RODRIGUES FARIA - DF019356 RICARDO ZAMPIER - PR031225 VOTO O EXMO. SR. MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA: A insurgência não merece ser acolhida. O agravante não trouxe nenhum argumento capaz de afastar os termos da decisão agravada, motivo pelo qual deve ser mantida por seus próprios fundamentos (e-STJ fls. 1.045/1.047): Trata-se de agravo interno (e-STJ fls. 1.021/1.033) interposto contra decisão desta relatoria que negou provimento ao agravo. Os embargos de declaração foram acolhidos para sanar omissão, porém sem modificação do julgado (e-STJ fls. 1.015/1.016). Em suas razões, a agravante alega serem inaplicáveis as Súmulas n. 7 do STJ e 283 do STF. No seu entender, a decisão merece ser reformada no que diz respeito à limitação do reembolso ao valor previsto na tabela praticada pela agravante. Salienta ter alegado ofensa ao art. 535, II, do CPC/1973, por entender que tal questão seria relevante e não foi enfrentada de forma completa no acórdão recorrido. Salienta que, "se o tema não foi diretamente enfrentado no aresto recorrido, não se pode cogitar, na espécie, como constou do julgamento dos embargos de declaração por este relator, de que seria aplicável a Súmula n. 283 do STF (e-STJ fl. 1016), pois não houve julgamento do tema suscitado no apelo que deixou de ser impugnado pela Agravante em seu recurso extremo" (e-STJ fl. 1.026). Para a recorrente, tal "questão independe de maior análise probatória, ao contrário, é questão conceitual que pode muito bem, se for o caso, ser objeto de liquidação de sentença. Destarte, se entendido que o reembolso deve ser limitado aos valores praticados pela tabela na época vigente, tal situação pode ser posteriormente esclarecida em liquidação, não sendo necessário que isso tivesse sido analisado pelo perito" (e-STJ fl. 1.027). Ao final, requer o provimento do recurso. O recorrido apresentou impugnação (e-STJ fls. 1.035/1.042). É o relatório. Decido. Razão assiste à agravante. Revendo os autos, constata-se que a fundamentação do acórdão recorrido foi suficientemente impugnada e que a questão em exame - saber se o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário do plano de saúde em instituição não credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela praticada pelo plano - é de direito, e não de fato. Além disso, conforme ressaltou o recorrente, "A análise dos valores em si dessa tabela não são relevantes e podem muito bem ser objeto de futura liquidação, na qual haverá amplo contraditório" (sic, e-STJ fl. 1.028). As Turmas da Segunda Seção do STJ firmaram o entendimento de que "é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.430.915/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019, DJe 2/10/2019). No mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PELO PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA PARA A MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. INDICAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DE INSTITUIÇÕES CONVENIADAS EQUIVALENTES À ESCOLHIDA PELO PACIENTE. EXISTÊNCIA. REVER O POSICIONAMENTO DO TRIBUNAL A QUO DEMANDA O REVOLVIMENTO DO ACERVO PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. VIOLAÇÃO AO ART. 523 DO CPC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. REVISÃO DO QUANTUM E DA DISTRIBUIÇÃO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. DISPOSITIVO TIDO POR VIOLADO NÃO INDICADO. SÚMULA 284/STF. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1646434/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que optou a autora, por conta própria, em realizar o tratamento, bem como buscar internação junto a nosocômio não credenciado ao plano de saúde, sem nenhuma justificativa plausível capaz de demonstrar a necessidade, emergência ou urgência de utilização de referido hospital, o que afasta o dever de reembolso. 4. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1742335/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 22/03/2021) Ante o exposto, RECONSIDERO a decisão agravada (e-STJ fls. 955/959), CONHEÇO do agravo e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial, a fim de estabelecer que o reembolso das despesas médicas-hospitalares seja limitado aos valores previstos contratualmente na tabela praticada pela recorrente. Mantidos os ônus sucumbenciais. Publique-se e intimem-se. Quanto aos supostos óbices aos conhecimento do recurso, cumpre inicialmente consignar que, desde a contestação, a agravada vem alegando que "a requerida, mesmo que se considere responsável por eventual tratamento, tal responsabilidade não poderia ultrapassar os valores da tabela própria" (e-STJ fl. 172), razão pela qual não procede a alegação de inovação recursal. Além disso, conforme consignado na decisão agravada, a questão em exame - saber se o reembolso das despesas médico-hospitalares, efetuadas pelo beneficiário do plano de saúde em instituição não credenciada, deve ser limitado aos valores previstos na tabela praticada pela operadora - é de direito, e não de fato. Por fim, quanto ao mérito, a decisão agravada está em consonância com a orientação desta Corte de que, "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). Assim, não prosperam as razões recursais, incapazes de alterar os fundamentos da decisão impugnada. Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno. É como voto.