AREsp 1704048 - ACORDAO

EMENTA PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas, decide a Quarta Turma, por unanimidade, negar provimento ao primeiro agravo interno e não conhecer do segundo agravo interno. Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e Luis Felipe Salomão (Presidente) votaram com o Sr. Ministro Relator.

RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO RAUL ARAÚJO (Relator): Trata-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra decisão monocrática desta Relatoria, que, em juízo de retratação, conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial. Nas razões recursais, a agravante alega que, sendo mantida sua condenação ao pagamento das despesas tidas pelos recorridos em local não credenciado a seu plano para tais procedimentos, estará ferido o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, porquanto, do conjunto fático-probatório delineado, fica evidente que era possível a utilização dos serviços próprios, por ela contratados, credenciados ou referenciados, não inserindo o caso ora em análise na hipótese de reembolso (ou custeio) legalmente previsto. Aduz que, ainda que admitido o reembolso, este não poderia ser integral, mas sim limitado à tabela da operadora do plano de saúde, sob pena de afronta ao texto explícito contido no art. 12, VIII, da Lei 9.656/98. Ao final, requer a reconsideração da decisão agravada, ou sua reforma pela Turma Julgadora. Posteriormente, foi interposto pela agravante novo e idêntico agravo interno contra a mesma decisão (e-STJ, fls. 464/474). Intimada, a parte agravada não apresentou manifestação (e-STJ, fls. 479/482). É o relatório. VOTO O EXMO. SR. MINISTRO RAUL ARAÚJO (Relator): Cuida-se, na origem, de Ação de Reparação de Danos Materiais proposta por EDSON DIAS DE CARVALHO JUNIOR e JULIANA FORONI BAPTISTA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, sustentando que seu filho foi diagnosticado com assimetria craniana do tipo plagiocefalia posicional, necessitando utilizar órtese visando seu regular desenvolvimento neurológico e que, apesar de a criança ser beneficiária de plano de saúde gerido pela operadora ré, o tratamento em questão lhe foi negado. Afirmaram os autores que foram obrigados a desembolsar o montante de R$13.500,00 para custeio do material/tratamento sonegado ao filho menor, razão pela qual buscam agora o reembolso deste numerário. Em primeiro grau, o feito foi julgado procedente, condenando-se a ré ao reembolso integral, em favor dos coautores, das despesas que foram suportadas por estes últimos com o material/tratamento em questão, despesas estas no valor de R$13.500,00 (e-STJ, fls. 182/191), condenação que fora mantida pela Corte de origem (e-STJ, fls. 225/235) e pela decisão ora agravada (e-STJ, fls. 443/448). Nas razões do presente agravo interno, a parte agravante alega, em síntese, que era possível a utilização dos serviços próprios, por ela contratados, credenciados ou referenciados, razão pela qual não se insere o caso dos autos na hipótese de reembolso (ou custeio) legalmente previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Sustenta também que, ainda que admitido o reembolso, este não poderia ser integral, mas sim limitado à tabela da operadora do plano de saúde, sob pena de afronta ao texto explícito contido no art. 12, VIII, da Lei 9.656/98. Sobre o tema, a Corte de origem assim decidiu: "Contudo, no caso exposto, o tratamento realizado por estrutura alheia à rede credenciada se deu pela exclusividade desta no tratamento (fl.40), não tendo a ré sequer questionado tal particularidade ou alegado possuir o tratamento em rede referenciada, e mais, a própria ré excetua do reembolso integral a insuficiência da rede (fl. 62). Disso decorre que o reembolso das despesas feitas junto à Heads Clínica Dr. Gerd Schreen é integral. No que tange ao tratamento realizado, o reembolso deverá ser feito em relação a todos os procedimentos." (e-STJ, fls. 234/235) Como visto, o acórdão recorrido expressamente consignou que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora em arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente, nos termos da jurisprudência desta Corte Superior: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) A par disso, também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Sobre o tema: PLANO DE SAÚDE AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL NA LEGISLAÇÃO DE ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. 1. Por um lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, conforme entendimento recentemente pacificado pela Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. Por outro lado, "como segundo fundamento autônomo, o art. 16, X, da Lei n. 9.656/1998 expressamente permite que o contrato estabeleça a área geográfica de abrangência" (AgInt no AREsp 1629969/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020). 2. Com efeito, a "jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Incidência da Súmula 83 do STJ" (AgInt no AREsp 867.581/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019, DJe 19/12/2019). 3. O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat- jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 4. Não há cobertura contratual, pois se trata de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, conforme laudo pericial citado na sentença confirmada pelo acórdão recorrido, tendo havido, conforme a própria causa de pedir da ação, opção do Autor por se deslocar para o Município de São Paulo para se submeter à cirurgia eletiva em Hospital notoriamente de altíssimo custo - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência exigidas pela Lei de regência, que justificaria/legitimaria a intervenção estatal promovida na relação contratual pelas instâncias ordinárias, ainda assim para garantir o reembolso nos limites da tabela do plano. 5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp 1.403.514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe de 23/11/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. COMPROVADA URGÊNCIA NO PROCEDIMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PARCIAL PROCEDÊNCIA. REEMBOLSO PARCIAL CONFORME TABELA DE REFERÊNCIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios. Reconsideração. 2. Não prospera a alegada ofensa ao artigo 1.022, II, do Código de Processo Civil/2015, tendo em vista que o v. acórdão recorrido dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à solução da lide. Dessa forma, adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. Precedentes. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1.598.184/SP, de minha Relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020) Ocorre que, no caso concreto, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de que o tratamento pleiteado pela autora não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da sua rede credenciada, mas apenas pelo serviço médico utilizado pela recorrente, senão vejamos: "Contudo, no caso exposto, o tratamento realizado por estrutura alheia à rede credenciada se deu pela exclusividade desta no tratamento (fl.40), não tendo a ré sequer questionado tal particularidade ou alegado possuir o tratamento em rede referenciada, e mais, a própria ré excetua do reembolso integral a insuficiência da rede (fl. 62)." (e-STJ, fl. 235 - grifei) Assim, em se tratando de procedimento essencial à recuperação do paciente, indicado pelo médico acompanhante e não prestado pela rede credenciada, não há como se falar em limite da tabela da operadora do plano de saúde, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. Por fim, o segundo agravo interno na petição de nº 00209184/2021, às fls. 464/474, não ultrapassa o juízo de admissibilidade. Isso, porque a duplicidade de recursos interpostos pela mesma parte, a fim de impugnar a mesma decisão, importa o não conhecimento do recurso que foi interposto por último, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. Nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DUPLICIDADE DE RECURSOS. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE DAS DECISÕES. OMISSÃO, OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO OU ERRO MATERIAL. AUSÊNCIA. PRIMEIROS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. SEGUNDOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NÃO CONHECIDOS. 1. A interposição de dois recursos simultâneos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões (EDcl no AgInt no AREsp 1.049.009/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 29/08/2017, DJe de 21/09/2017). 2. Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual obscuridade, contradição, omissão ou erro material na decisão recorrida. Servem, dessa forma, como instrumento de aperfeiçoamento do julgado (CPC, artigo 1.022) e, se não há os aludidos vícios, impõe-se rejeitar esse meio de impugnação. 3. Primeiros embargos de declaração rejeitados. Segundos embargos de declaração não conhecidos. (EDcl no AgInt nos EDcl no AREsp 1.114.294/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES - DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO -, QUARTA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe de 23/08/2018) Diante do exposto, não se conhece do segundo agravo interno na petição de nº 00209184/2021, às fls. 464/474, e nega-se provimento ao primeiro agravo interno na petição de nº 00209016/2021, de fls. 451/463. É como voto.