REsp 1941056 - DECISAO

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED DE ARARAQUARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Ação: de restituição de valores ajuizada por BRUNO RIBEIRO SANTOS, em desfavor da recorrente, em decorrência da negativa de reembolso de valores referentes a despesas médico-hospitalares. Sentença: julgou improcedente o pedido. Acórdão: deu parcial provimento à apelação interposta pelo recorrido, para determinar à ré o reembolso dos valores pagos pelo autor, limitado aos valores contratuais, nos termos da seguinte ementa: Apelação Cível. Reembolso de despesas médico-hospitalares cirurgia realizada fora da rede credenciada da operadora de plano de saúde. Improcedência do pedido. Inconformismo por parte do autor pedido subsidiário. Acolhimento. Devido o reembolso, na medida do que seria despendido pela operadora caso arcasse com os serviços e procedimento dentro de sua rede credenciada. Nulidade da cláusula contratual que veda todo e qualquer reembolso por despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada abusividade, pois configurada limitação e desvantagem exagerada à figura do consumidor, incompatível com a boa-fé e equidade e com a natureza e finalidade do contrato inteligência do artigo 51, incisos IV, XV e § 1º,incisos I, II e III, do CDC. Sentença reformada parcial procedência do pedido. Recurso de apelação provido. Embargos de Declaração: opostos pelo recorrido, foram rejeitados. Recurso especial: alega violação dos arts. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta que, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98,o reembolso se dê somente nas hipótesesde urgência e emergência do procedimento, ou se não for possível a prestação do serviço pela rede própria, credenciada ou referenciada da operadora de plano de saúde. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. Julgamento: aplicação do CPC/2015. - Reembolso de despesas médico-hospitalares. Da orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça A 2ª Seção do STJ, por ocasião do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, DJe 17/12/2020, consolidou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Na hipótese dos autos, a Corte de origem, ao julgar o recurso de apelação interposto pelorecorrido, concluiu o seguinte (e-STJ fls. 219/220): Inegável que optou o autor por realizar o tratamento fora da rede credenciada da ré sem qualquer justificativa plausível, o que impede oreembolso integral das despesas médico-hospitalares, tudo conforme decidido pela sentença sem insurgência por parte deste recurso de apelação. Contudo, necessário considerar que a ré, no caso de realização da cirurgia e internação na rede credenciada, arcaria com as despesas médico-hospitalares, do que se extrai ser nula, porquanto abusiva, a cláusula contratual que veda todo e qualquer reembolso por despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, pois configura limitação e desvantagem exagerada à figura do consumidor, incompatível com a boa-fé e equidade e com a natureza e finalidade do contrato, encontrando-se violado o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os seus incisos IV, XV e parágrafo 1º, incisos I, II e III. Verifica-se quea hipótese narrada pelo acórdão recorrido não se amolda às excepcionalidades previstas no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, quaissejam, emergência ou urgência do procedimento, e/ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, mormente, por consignar expressamente que o tratamento fora da rede credenciada ocorreu por opção do beneficiário "sem qualquer justificativa plausível". Logo, estando o acórdão recorrido em desacordo com a jurisprudência do STJ, de rigor suareforma. Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial, para DAR-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, V, "a", do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, para restabelecer a sentença de fls. 174/177 (e-STJ), inclusive quanto aos ônus sucumbenciais. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar a condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADES. NÃO OCORRÊNCIA. REEMBOLSO NÃO DEVIDO. 1. Ação de restituição de valores em decorrência da negativa de reembolso de valores referentes a despesas médico-hospitalares. 2. A Segunda Seção firmou entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado (EAREsp 1.459.849/PR, DJe de 17/12/2020). 3. Recurso especial conhecido e provido.