REsp 1928156 - DECISAO

DECISÃO Em virtude das razões apresentadas no agravo interno de fls. 274/284 (e-STJ), reconsidero a decisão de fls. 268/271(e-STJ) e passo a novo exame dorecurso especial interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, fundamentado naalínea"a"do permissivo constitucional. Recurso especial interposto em:25/11/2020. Concluso ao gabinete em: 22/03/2021. Ação: de reparação por danos materiais, ajuizada por KARINA MAUER, em face da recorrente, na qual requer o reembolso de despesas médico-hospitalares em razão de necessidade de realização de cirurgia para a retirada de apêndice em caráter urgente fora da rede credenciada. Sentença: julgou procedente o procedente o pedido para condenar a recorrente aopagamento de R$ 6.450,00 a título de reparação por dano material. Acórdão: negou provimento à apelação interposta pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADEDO CDC. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1. INCIDE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NOS CONTRATOSDE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADESDE AUTOGESTÃO, CONSOANTE DISPOSIÇÃO DO ARTIGO 3º, §2º, BEMCOMO PELO QUE DISPÕE A SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E O ARTIGO 35 DA LEI Nº 9.656/1998. 2. AS COBERTURAS DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS POR PLANOS DE SAÚDE SE SUJEITAM A UM ROL MÍNIMO EDITADO PELA ANS, O QUALNÃO PODE PREVER AS HIPÓTESES DO ART. 10 DA LEI 9.656/98 E NÃO PODE EXCLUIR OU MITIGAR AS HIPÓTESES DO ART. 12 DA MESMA LEI. NÃO OBSTANTE, EVIDENTEMENTE QUE OS CONTRATOS FIRMADOS PODEM ALARGAR O ESPECTRO MÍNIMO DE COBERTURA, INCLUSIVE COBRINDO A HIPÓTESES DO CITADO ART. 10. 3. ENTRETANTO, COM VISTAS À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE EATENDENDO À PRÓPRIA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, A LEI9.656/98 ESTIPULA QUE EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIADEVE SER DADA COBERTURA AO PROCEDIMENTO SOLICITADO,APENAS RESPEITADA A CARÊNCIA DE 24 HORAS PREVISTA NO ART.12, V, "C", DA CITADA LEI. 4. COM EFEITO, OS ATENDIMENTOS DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA DEVEM AMPARAR QUALQUER TIPO DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE, NÃO SE LIMITANDO AO ROL MÍNIMO DA ANS OU AO CONTRATUALMENTE PREVISTO, TAMPOUCO A LIMITAÇÕES GEOGRÁFICAS OU DE REDE CREDENCIADA, SENDO EXCEÇÃO À REGRA GERAL LEGALMENTE PREVISTA. 5. NO PRESENTE CASO, A PROVA DOS AUTOS DEMONSTRA O CARÁTER EMERGENCIAL DO TRATAMENTO REQUERIDO, SENDO, PORTANTO, DEVIDA A COBERTURA POSTULADA. 6. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS, EM ATENÇÃO AO PRECONIZADO PELO ARTIGO 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. Embargos de Declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: alega violação dos arts. 489, 1º, IV, e 1.022, II, do CPC; e12, IV, da Lei 9.656/98. Além da negativa de prestação jurisdicional, assevera anecessidade de limitação de eventual reembolso conforme valores praticados pelos prestados integrantes da rede credenciada. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Do julgamento: CPC/15. - Da violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/15 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. A propósito, confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp 1.094.857/SC, 3ª Turma, DJe de 02/02/2018 e AgInt no AREsp 1.089.677/AM, 4ª Turma, DJe de 16/02/2018. No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente acerca da impossibilidade da negativa de reembolso em razão de trata-se de situação de urgência de atendimento e da inviabilidade de limitação contratual dos valores de reembolso, de maneira que os embargos de declaração opostos pela parte agravante, de fato, não comportavam acolhimento. Ademais, devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado suficientemente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/2015. Com efeito, conforme entendimento desta Corte, "se os fundamentos do acórdão recorrido não se mostram suficientes ou corretos na opinião do recorrente, não quer dizer que eles não existam. Não se pode confundir ausência de motivação com fundamentação contrária aos interesses da parte, como ocorreu na espécie. Violação do art. 489, § 1º, do CPC/2015 não configurada" (AgInt no REsp 1.584.831/CE, DJe 21/6/2016). No mesmo sentido: AgInt nos EDcl no AREsp 1547208/SP, TERCEIRA TURMA, DJe 19/12/2019 e AgInt no AREsp 1480314/RJ, QUARTA TURMA, DJe 19/12/2019. Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/15, incidindo, quanto ao ponto a Súmula 568/STJ. - Da Súmula 568 do STJ A Corte de origem, ao julgar o recurso de apelaçãointerposto pelarecorrente, concluiu o seguinte (e-STJ fls. 192): "os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo ou ao contratualmente previsto (..)" Da leitura dos trechos acima, verifica-se a decisão proferida pelo Tribunal de localdestoa da jurisprudência do STJ que é no sentido de quea operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.Nesse sentido:REsp 1760955/SP, 3ª Turma, DJe 30/08/2019, eEAREsp 1.459.849/ES, 2ª Seção, DJe 17/12/2020. Logo, o acórdão recorrido merece parcial reforma neste ponto. Forte nessas razões, reconsidero a decisão de fls. 268-271 e, em novo julgamento,com fundamento no art. 932, V, "a", do CPC/2015, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇOdo recurso especial e, nessa extensão, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para limitar o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Ante o parcial provimento do recurso, redistribuo os ônus sucumbenciais, fixando-os em 10% sobre o proveito econômico de cada uma das partes, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar a condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/15. INOCORRÊNCIA.REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL. 1. Ação de reparação de danos materiais, em razão de necessidade de realização de cirurgia de urgência fora da rede credenciada. 2.Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. Ademais, devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/15. 3. Oreembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, limitado o reembolso ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Precedentes. 4. Decisão agravada reconsiderada. Recurso especial parcialmenteprovido.