AREsp 2555478 - DECISAO

DECISÃO Examina-se agravo em recurso especial interposto por UNIMED PETROPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado na(s) alínea(s) "a" e "c" do permissivo constitucional. Agravo em recurso especial interposto em: 28/11/2023. Concluso ao gabinete em: 29/04/2024. Ação: indenização por danos materiais, ajuizada por ELICEUMAR ABRAHAO MURY, em face da agravante, na qual requer o reembolso de despesas médico-hospitalares referentes a tratamento fora da rede credenciada. Sentença: julgou improcedentes os pedidos. Acórdão: deu provimento à apelação interposta pelo agravante, para julgar procedente os pedidos e condenar a agravante ao custeio integral das despesas médico-hospitalares pleiteadas, nos termos da seguinte ementa: Apelação cível. Responsabilidade civil. Relação de consumo. Plano de saúde. Reembolso. Sentença de improcedência reformada. Autor com diagnóstico colangiocarcinoma intra-hepático. Profissionais que prescreveram tratamento que se mostrou ineficaz - embolização. Sem perspectiva, autor buscou especialista que fez prognóstico diverso: o tumor era ressecável com possibilidade de remoção por intermédio de videolaparoscopia. Despesas médico- hospitalares antecipadas. Negativa de reembolso sob as justificativas de que o contrato é antigo e o tratamento fora realizado fora da rede credenciada. Pretensão autoral escorada no fato de que a enfermidade que acometia o autor ser grave (câncer no fígado), necessitando de tratamento urgente, e os profissionais da rede credenciada não terem vislumbrado tratamento a que fora submetido o autor no atendimento prestado por profissional especializado. Enfermidade coberta pelo plano de saúde, que deve arcar com o tratamento realizado. Função social do contrato. Cláusula geral limitadora da autonomia da vontade, a obstar comportamento do contratante em antinomia à finalidade principal da avença. Inteligência do contido no art. 421 do Código Civil. Pedido autoral julgado procedente. Recurso provido. Embargos de Declaração: opostos pela agravante, foram rejeitados. Recurso especial: alega violação dos arts. 12, VI, e 35 da Lei 9.656/98, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta que: i) o contrato firmado pelo agravado não admite livre escolha de prestadores, portanto, havendo rede credenciada disponível, o beneficiário deve necessariamente se valer dos profissionais credenciados/cooperados; ii) todo o tratamento foi autorizado na rede credenciada, entretanto, por opção, o agravado decidiu procurar profissional não credenciado; iii) somente é obrigatório o reembolso quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada da operadora do plano de saúde, o que não se aplica na hipótese dos autos; iv) em hipótese alguma o reembolso será integral, devendo ser limitado à tabela contratada do plano de saúde; v) as disposições da Lei 9.656/98 não se aplicam aos contratos celebrados anteriormente à sua vigência, assegurando-se ao usuário/associado a faculdade de manter o contrato antigo ou adaptar seus termos à nova legislação. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da ausência de prequestionamento O acórdão recorrido não decidiu acerca dos arts. 12, VI, e 35 da Lei 9.656/98, indicados como violados, apesar da oposição de embargos de declaração. Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível. Aplica-se, na hipótese, a Súmula 211/STJ. - Do reexame de fatos e provas Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à configuração de hipótese para reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. - Da divergência jurisprudencial Quanto à limitação do reembolso à tabela contratada do plano de saúde, entre os acórdãos trazidos à colação, não há o necessário cotejo analítico nem a comprovação da similitude fática, elementos indispensáveis à demonstração da divergência. Assim, a análise da existência do dissídio é inviável, porque foram descumpridos os arts. 1029, §1º, do CPC, e 255, § 1º, do RISTJ. A ausência de prequestionamento do tema que se supõe divergente, qual seja, limitação do reembolso à tabela contratada do plano de saúde, impede o conhecimento da insurgência veiculada pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição da República. Nesse sentido: AgRg no AREsp 353947/SC, 3ª Turma, DJe de 31/03/2014 e EDcl no Ag 1162355/MG, 4ª Turma, DJe de 03/09/2013. - Da Súmula 568/STJ Ao decidir pelo reembolso das despesas efetuadas em rede médico-hospitalar não credenciada, o TJ/RJ aplicou corretamente a jurisprudência do STJ no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, 3ª Turma, DJe de 6/3/2024; e AgInt no AREsp n. 2.385.077/SP, 4ª Turma, DJe de 1/12/2023). Logo, o recurso especial não merece provimento, com base na Súmula 568/STJ. Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo e, com fundamento no art. 932, III e IV, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 10% sobre o valor da condenação (e-STJ fl. 515) para 15%. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar a condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. COTEJO ANALÍTICO E SIMILITUDE FÁTICA. AUSÊNCIA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO DO TEMA. INVIABILIDADE. CONFIGURAÇÃO DE HIPÓTESE EX CEPCIONAL. REEMBOLSO DEVIDO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Ação de indenização por danos materiais na qual requer o reembolso de despesas médico-hospitalares referentes a tratamento fora da rede credenciada. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante a interposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4. O dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas. 5. A ausência de prequestionamento do tema que se supõe divergente impede o conhecimento da insurgência veiculada pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição da República. 6. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Precedentes. 7. Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.