REsp 2126475 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da CF, contra acórdão do TJMT assim ementado (e-STJ fls. 452/453): RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - IMPROCEDÊNCIA - MÉRITO -INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE ANGIOPLASTIA, IMPLANTE DE STENTS, CATETERISMO, MARCAPASSO E TAVI - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA - LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO - DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS - LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA - PARCIAL PROCEDÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (1) - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva. (2) - A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. (3) - Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais. (4) - Recurso parcialmente provido. Sentença reformada em parte. Os embargos de declaração foram parcialmente acolhidos nos termos da ementa a seguir (e-STJ fl. 518): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - VÍCIOS DE OMISSÃO - AUSÊNCIA DE APLICAÇÃO DE JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA - VÍCIO SANEADO - EMBARGOS ACOLHIDOS EM PARTE. I - Os embargos de declaração constituem a via adequada para sanar vícios no decisório embargado. II - Para acolhimento desta espécie recursal incumbe à parte encaixar sua pretensão nos moldes do art. 1022 do CPC, especificando a incidência da omissão, contradição ou obscuridade na decisão recorrida. III- Aplicação de juros de mora de 1% ao mês, em se tratando de responsabilidade civil de natureza contratual, devem incidir a partir da citação e a correção monetária pelo INPC, a partir do efetivo desembolso. IV- Embargos de Declaração acolhidos em parte. Nas razões apresentadas (e-STJ fls. 538/560), a recorrente aponta dissídio jurisprudencial e ofensa ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, pois, tendo a parte recorrida procurado atendimento médico fora da rede credenciada, por livre vontade, não há falar em reembolso parcial das despesas médicas. Contrarrazões apresentadas (e-STJ fls. 608/619). O recurso foi admitido na origem (e-STJ fls. 622/624). É o relatório. Decido. No caso concreto, mesmo inexistindo comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à recorrente, a Corte local deferiu o reembolso parcial das despesas médicas contraídas por livre escolha da paciente em hospital de alto custo não credenciado. Confira-se o seguinte trecho (e-STJ fls. 455/458): A celeuma reside sobre a responsabilidade da apelada em custear as custas hospitalares, com os tratamentos médicos e intervenção cirúrgica a Angioplastia, implante de stents, Cateterismo, marcapasso e TAVI, realizada pela autora no HOSPITAL SÍRUI LIBANÊS, em São Paulo, que pratica Tabela Própria e Alto Custo que não é credenciado como prestador de serviços junto à UNIMED - VALE DO SEPOTUBA, Mato Grosso. (..) Porém, a meu viso, no caso dos autos, a cláusula contratual, precipuamente sub judice, limitativa à submissão de paciente em tratamento de alto custo em hospital com tabela própria está absolutamente clara e expressamente prevista na cláusula 9.5 do contrato: (..) Assim, a cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada a contratante, não é considerada abusiva. (..) Destarte, em meu entendimento ao caso em espécie, não obstante tenha a apelante procurado tratamento em hospital não credenciado e de alto custo, ainda que tenha feito porque julgasse necessário, dada a gravidade de sua situação, não pode pretender que a avença se alargue com a cobertura de despesas não contratadas. Assim, em convergência em parte aos fundamentos da sentença recorrida, entendo que a operadora deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pela autora no seu tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, pois situação essa que melhor traduz em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Em tal contexto fático-probatório, a presente insurgência merece provimento diante da atual jurisprudência da SEGUNDA SEÇÃO, segundo a qual "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020). No âmbito da TERCEIRA e da QUARTA TURMAS, verificam-se os seguintes precedentes: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). (..) 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.783.382/MT, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 28/10/2021.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. CARÁTER EMERGENCIAL. SÚMULA Nº 7/STJ. (..) 3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é devido o reembolso, pelo plano de saúde, das despesas efetuadas fora da rede credenciada, em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência e emergência. Precedentes. (..) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.800.548/PA, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 14/9/2021.) Portanto, diante da situação fática dos autos e dos precedentes referidos, a parte autora não tem direito ao reembolso das despesas indicadas na inicial. Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso especi al para excluir o dever de a recorrente reembolsar as despesas médicas descritas na exordial e, por consequência, julgar improcedente a demanda autoral. Condeno a parte recorrida no pagamento das custas e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, com fundamento no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Deferida a gratuidade da justiça na instância de origem (e-STJ fl. 459), deve ser observada a regra do § 3º do art. 98 do CPC/2015. Publique-se e intimem-se. EMENTA