AREsp 2517457 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 18/06/2024 a 24/06/2024, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo. EMENTA AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA, NA ESPÉCIE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. DECISÃO RECONSIDERADA. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A jurisprudência da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é assente de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020) 2. No caso, as instâncias ordinárias, diante do acervo fático-probatório, determinaram o reembolso integral das despesas relativas à internação de urgência, fora da rede credenciada pelo plano de saúde, em razão de a única unidade médica indicada pela seguradora localizar-se em município a cerca de 300 km de distância da residência do paciente e se tratar de comorbidade que configurava um quadro emergencial, visto que acometido de uma crise psicótica grave, diante de um quadro de patologia mental e depressão que exigia uma solução rápida para o seu adequado controle. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido, para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto.

RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por MARCIO NACILE OLIVEIRA LEITE DE CASTRO contra decisão monocrática desta Relatoria, que conheceu do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, para limitar o reembolso aos valores da tabela contratual praticados pela operadora do plano de saúde. Nas razões recursais, o agravante alega, em síntese, que a única unidade médica indicada pela seguradora, localizada no município de Igarassu-PE, está a cerca de 300 km de distância da residência do embargante/paciente (Buíque-PE), violando as normas estabelecidas pela ANS (arts. 4º e 5º da Resolução 566/2022 da ANS), bem como da própria competência normativa da ANS (art. 1º, "c", da Lei federal 9.656/98 e art. 4º da Lei federal 9.961/2000), haja vista que estaria fora do município, município limítrofe e/ou região de saúde, levando em consideração a residência do embargante/paciente, razão pela qual o reembolso das despesas relativas a atendimento fora da rede credenciada deve-se dar de forma integral. Ao final, requer a reforma da decisão agravada pela Turma Julgadora. A parte agravada apresentou manifestação de fls. 899/1341 (e-STJ), sustentando a ocorrência de fato novo, qual seja, que a apólice do demandante foi adquirida mediante a apresentação de documentos adulterados, o que compromete a elegibilidade do demandante para manter sua condição de segurado. Requer, caso não seja julgada improcedente a demanda desde logo, que o feito precisa ser suspenso diante da prejudicialidade externa advinda da instauração de feito criminal. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA, NA ESPÉCIE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. DECISÃO RECONSIDERADA. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A jurisprudência da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é assente de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020) 2. No caso, as instâncias ordinárias, diante do acervo fático-probatório, determinaram o reembolso integral das despesas relativas à internação de urgência, fora da rede credenciada pelo plano de saúde, em razão de a única unidade médica indicada pela seguradora localizar-se em município a cerca de 300 km de distância da residência do paciente e se tratar de comorbidade que configurava um quadro emergencial, visto que acometido de uma crise psicótica grave, diante de um quadro de patologia mental e depressão que exigia uma solução rápida para o seu adequado controle. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido, para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto. VOTO Afiguram-se relevantes as alegações apresentadas no agravo interno. Dessa forma, por entender que as alegações sustentadas no agravo interno prosperam, reconsidero a decisão agravada e passo ao exame da matéria. De início, tem-se que não pode ser conhecida a alegação de existência de eventual fato novo relevante - apólice adquirida mediante a apresentação de documentos adulterados -, porquanto deve ser submetida ao Juízo de origem, sob pena de supressão de instância. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489, § 1º, VI, CPC. INEXISTÊNCIA. FATO NOVO. ANÁLISE DE FATO NOVO. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Inexiste violação dos arts. 489, § 1º, VI, do CPC quando o tribunal de origem aprecia, com clareza e objetividade e de forma motivada, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido nem negativa de prestação jurisdicional. 2. É inviável a análise de fato novo, suscitado exclusivamente em recurso especial em face da ausência do indispensável prequestionamento e configurar supressão de instância. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.847.588/RO, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 24/4/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECUPERAÇÃO JUDICIAL. LIMITAÇÃO DO CRÉDITO TRABALHISTA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. APROVAÇÃO DOS CREDORES EM ASSEMBLEIA GERAL. NÃO OCORRÊNCIA. ALEGAÇÃO DE FATO NOVO. SUBMISSÃO ÀS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Fica inviabilizado o conhecimento de temas trazidos no recurso especial, mas não debatidos e decididos nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. 2. Nos termos da jurisprudência do STJ, "Em se tratando de crédito trabalhista por equiparação (honorários advocatícios de alta monta), as Turmas de Direito Privado firmaram o entendimento de que é possível, por deliberação da AGC, a aplicação do limite previsto no art. 83, I, da Lei 11.101/2005 às empresas em recuperação judicial, desde que devida e expressamente previsto pelo plano de recuperação judicial, instrumento adequado para dispor sobre forma de pagamento das dívidas da empresa em soerguimento (princípio da preservação da empresa)" (REsp n. 1.812.143/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe 17/11/2021). 3. A existência de eventual fato novo relevante deve ser submetida ao Juízo de origem, sob pena de supressão de instância. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.115.646/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023.) No mais, a controvérsia nos presentes autos diz respeito ao reembolso dos valores pagos, pelo ora agravante, relativamente à internação de urgência realizada fora da rede credenciada da recorrida. O ora agravante alega que a única unidade médica indicada pela seguradora, localizada no município de Igarassu-PE, está a cerca de 300 km de distância da residência do segurado/paciente (Buíque-PE), razão pela qual o reembolso das despesas relativas a atendimento de urgência fora da rede credenciada deve-se dar de forma integral. Sobre o tema, assim constou no acórdão recorrido: "Conforme se observa do laudo médico (Id nº 19875117), o segurado está acometido por patologia mental grave, tendo o diagnóstico de dependência química e depressão grave com tendências suicidas (CID-10 F19 e F32.3). Neste contexto, em razão de uma crise psicótica grave, foi internado em caráter emergencial na Clínica Vila Vie, na qual há suporte médico especializado e estrutura suficiente para atender suas necessidades. Entretanto, esta não é credenciada no plano de saúde do qual o autor é segurado. O fato é que, a despeito de o plano de saúde sustentar que dispõe de clínicas credenciadas para o tratamento, observo que a clínica indicada fica localizada em Igarassu/PE, que é muito distante de Buíque/PE (cerca de 310km), onde reside o segurado. É cediço que os tratamentos psiquiátricos são de cobertura obrigatória, conforme estabelecido na RN 465/2021 da ANS, item 109, do anexo II do DUT: (..) Neste mesmo contexto, o art. 4º da RN 259/2011 da ANS, estabelece a obrigatoriedade de garantia de tratamento pelo plano de saúde em prestador não credenciado quando inexistir prestador credenciado no município pertencente à área de abrangência: (..) Assim, no caso em particular, o autor faz jus ao internamento na clínica localizada próxima à sua residência, tendo em vista que a clínica oferecida pela operadora se encontra a longa distância. Ademais, condicionar o seu tratamento a uma clínica tão distante vai de encontro aos direitos da pessoa portadora de transtorno mental, estabelecidos no art. 2º da Lei nº 10.216/01, além de inviabilizar a participação familiar no processo de recuperação. In casu, quando o consumidor necessitou de atendimento médico/hospitalar em urgência/emergência, a clínica disponível mais próxima à sua residência, diante da inexistência de clínica credenciada pelo plano de saúde em sua localidade, foi a clínica referida na peça recursal, pelo que entendo ser necessário o custeio integral do tratamento pelo plano de saúde." (e-STJ, fls. 430-432) No excerto transcrito, constata-se que o egrégio Tribunal a quo, após o exame acurado dos autos, da natureza da avença, da interpretação das cláusulas contratuais e das peculiaridades do caso, concluiu que, por indisponibilidade técnica da rede credenciada à base territorial primária de fornecimento dos serviços, o usuário do plano de saúde, cuja enfermidade era coberta contratualmente, teve de acessar clínica não credenciada, para tratar sua comorbidade que configurava um quadro emergencial, visto que acometido de uma crise psicótica grave, diante de patologia mental e depressão graves, com tendências suicidas (CID-10 F19 e F32.3), o que exigia uma solução rápida para o seu adequado controle, portanto foi internado em caráter emergencial. Dessa forma, cuida-se, evidentemente, de matéria que envolve o reexame dos fatos, provas e das cláusulas contratuais, o que é inadmissível em sede de recurso especial, por vedação das Súmulas 5 e 7 do STJ. Do excerto acima transcrito, também depreende-se que o acórdão combatido decidiu, efetivamente, conforme à jurisprudência deste Tribunal, no sentido de que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso de forma integral das despesas realizadas de maneira particular, pelo segurado, com internação em clínica não conveniada, em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, como ocorreu no caso. A propósito: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REEMBOLSO DE EXAME OFTALMOLÓGICO. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, da falta de vaga para a realização do exame na rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.352.307/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024) "EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos." (EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) De fato, tal entendimento encontra amparo na jurisprudência desta Corte, que se firmou no sentido de que, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9º da RN nº 259/11 da ANS" (REsp 1.842.475/SP, Relator para acórdão Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). Nesse contexto, verifica-se que o entendimento esposado no v. acórdão recorrido está em consonância com a pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. Logo, o acórdão recorrido deve ser confirma do por seus próprios fundamentos. Assim, conclui-se que o recurso especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE não merecia provimento neste ponto. Diante do exposto, dou provimento ao agravo interno de MARCIO NACILE OLIVEIRA LEITE DE CASTRO para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, mantendo o acórdão da Corte de origem que determinou o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada. É como voto.