AREsp 2658902 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por JAIME PEDRO BUNN contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COMADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA. PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DO AUTOR. PRELIMINAR. APLICAÇÃO DO PRAZO TRIENAL (CCP, ART. 206, §3, IV) NA INSTÂNCIA A QUO. EQUÍVOCO VERIFICADO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESDES MÉDICO-HOSPITALARES. PRESCRIÇÃO DECENAL NOS TERMOS DO ART. 205 DO CÓDIGO CIVIL. SITUAÇÃO DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. PREFACIAL ACOLHIDA. MÉRITO. REEMBOLSO DE DESPESAS. PRETENDIDA RESTITUIÇÃO DOS GASTOSMÉDICOS. POSSIBILIDADE. PACIENTE BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE COMABRANGÊNCIA NACIONAL. HOSPITAL CONVENIADO À UNIMED PAULISTA E QUE INTEGRAO SISTEMA NACIONAL DA UNIMED. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDORE DA TEORIA DA APARÊNCIA. NEGATIVA CONSIDERADA ABUSIVA. CONTUDO, APENAS OS TRATAMENTOS REALIZADOS NOS ANOS DE 2011 E 2016 QUE ESTÃO DEVIDAMENTECOMPROVADOS NOS AUTOS COM LAUDO MÉDICO QUE DEVEM SER REEMBOLSADOS. VALOR A SER APURADO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA, OBSERVANDO A TABELA DEREFERÊNCIA DA CENTRAL NACIONAL UNIMED. SENTENÇA REFORMADA NO PONTO. PLEITO DE FIXAÇÃO DE DANO MORAL. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DECOBERTURA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES QUE, DE PER SI, NÃO GERAM OFENSA AOS DIREITOS DE PERSONALIDADE. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS RECURSAIS. INAPLICABILIDADE (ART. 85, §11, DO CPC). RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO." (fl. 499) Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 586/590). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega ofensa aos arts. 186 e 927 do Código Civil, 12, VI da Lei 9.656/98 e divergência jurisprudencial, sustentando, em síntese, a) "reconhecimento da obrigação da Recorrida em ressarcir o valor integral despendido, e não conforme a tabela da Unimed" (fl. 664); e b) "que a não concessão da indenização de dano moral no presente caso é injusta, e a reforma do acórdão é medida que se impõe" (fl. 668). Apresentadas contrarrazões às fls. 741/750. É o relatório. Decido. No que diz respeito ao reembolso, o Tribunal de origem manifestou-se nos seguintes termos: "Na hipótese dos autos, diferentemente do entendimento apontado pela Exma. relatora, entendo não há urgência ou emergência capaz de autorizar o reembolso com base na legislação mencionada. É que os tratamentos realizados pelo paciente, embora fossem essenciais à manutenção de sua saúde, não eram de extrema urgência a ponto de causar risco iminente a sua vida. Com efeito, ainda que se tratasse de diagnóstico de câncer, verifico que os tratamentos foram realizados ao longo de 5 anos (2011 a 2016) e não há nenhuma prova de que tenha havido alguma situação súbita que não permitisse ao recorrente o atendimento regular na rede credenciada, conforme os trâmites estabelecidos em contrato. Assim, a meu ver, inviável o reembolso das despesas com base na situação de urgência e/ou emergência. Isso não significa, porém, que não deve haver o reembolso dos tratamentos custeados deforma particular pelo paciente. (..) Neste sentido, verifico que o plano de saúde contratado pelo recorrente era de abrangência nacional, de modo que, independentemente da situação de emergência, haveria cobertura contratual para tratamentos em qualquer estado, desde que por meio de prestadores vinculados à rede credenciada. E, no caso dos autos, o Hospital Sírio Libanês possuía convênio com a Unimed Paulista e com a Central Unimed Nacional. Noutras palavras, é dizer que, em razão de ter contratado plano de abrangência nacional, o paciente poderá usufruir dos tratamentos fornecidos por toda a rede Unimed, como é o caso do nosocômio onde foram realizadas as cirurgias. E não se diga que o fato de o contrato ter sido firmado com a Unimed Grande Florianópolis(e não com a Central Unimed Nacional ou com a Unimed Paulista), afastaria o dever de cobertura, pois, consoante entendimento da Corte Superior de Justiça, quando se tratar de plano nacional, toda arede integrada das Cooperativas Unimed deve ser posta à disposição do consumidor, pois este, em razão de sua vulnerabilidade técnica, não é capaz de distinguir com exatidão a qual cooperativa encontra-se vinculado. (..)Diante dessas premissas, verifico que os procedimentos realizados pelo autor naquele nosocômio eram de cobertura obrigatória pela ré, independentemente da caracterização da situação de urgência/emergência, por se tratar de plano de saúde com cobertura nacional. E como o autor custeou o tratamento com recursos próprios em hospital cuja cobertura era devida por seu plano, subsiste o dever de reembolso por parte da ré a fim de evitar seu enriquecimento ilícito. Entretanto, como não há nos autos a prova da prévia requisição de guia de autorização dos procedimentos, entendo que o dever de reembolso deve ser limitado à tabela de referência da Central Unimed Nacional, pois estes seriam os valores pagos pela ré caso tivesse autorizado os procedimentos por meio do convênio. (..) Dito isso, o apelo deve ser provido, em parte, para que seja a apelada/ré condenada ao pagamento das despesas médicas e hospitalares relacionadas aos tratamentos no Hospital Sírio Libanês (2011 e 2016), conforme a tabela de referência da Central Nacional Unimed, a serem apuradas em liquidação de sentença, cabendo a ré à apresentação da documentação necessária para a realização do cálculo." (fls. 503/505) A jurisprudência desta Corte Superior manifesta-se no sentido de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SÁUDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, I e II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido, nos limites das obrigações contratuais, nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 3. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.261.181/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024) "DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS. PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. O Tribunal de origem, à luz das circunstâncias fático-probatórias, concluiu pela urgência e emergência do caso afetado ao recorrido, que ocasionou a transferência por UTI aérea e o dever de reembolso. No caso, para desconstituir o entendimento exposto pelo Tribunal local e acolher a pretensão recursal, seria imprescindível o reexame de prova, inviável em sede de recurso especial, ante o disposto na Súmula 7 desta Corte. 4. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 5. Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante entendimento desta Corte Superior, "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.018.906/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) Por fim, o eg. Tribunal a quo, no que tange aos danos morais, manifestou-se nos seguintes termos: "No que diz respeito ao pleito de indenização por danos morais, a pretensão também não merece prosperar. Isso porque, no caso em comento, ainda que se leve em consideração a a negativa ilegal da realização dos exames médico "PET DEDICADO ONTOLÓGICO/TC PARA PETDEDICADOONCOLÓGICO" (reconhecida na instância a quo) e da restituição das despesas médicas-hospitalares no Hospital Sírio Libanês (2011), não restou demonstrada a ocorrência de agravamento do quadro de saúde do autor em razão da recusa, ou de outras circunstâncias que tenham causa do efetivo abalo psíquico ou desrespeito à dignidade humana do beneficiário. Sabe-se que esta Corte de Justiça mantém-se firme no posicionamento de que a recusa de tratamento por parte dos gestores de plano de saúde e consequente, discussão acerca dos limites estabelecidos pelo contrato de assistência à saúde, por si só, não enseja o abalo psíquico justificador de indenização por dano moral, ou seja, há necessidade que do conjunto probatório dos autos se extraia a conclusão de que a situação vivenciada, gerou abalo anímico maior que mero incômodo ou perturbação. Contudo, não é essa a situação dos presentes autos, uma vez que o autor não fez prova do sofrimento íntimo que alega ter experimentado em razão da recusa ou que a situação tenha incorrido em agravamento do seu quadro clínico, até mesmo porque realizou os tratamentos almejados. (..) Logo, não restou suficientemente demonstrado nos autos que a situação vivenciada pelo autor gerou abalo anímico maior que mero incômodo ou perturbação, ônus que lhe competia, nos termos do artigo art. 373, I, do Código de Processo Civil." (fls. 506/507) Consoante a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de plano de saúde que culmina em negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, somente é capaz de gerar danos morais nas hipóteses em que houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, situação não verificada no caso dos autos. Nesse sentido: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, fundada na negativa de custeio do tratamento médico prescrito. 2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido." (AgInt no AREsp 1563886/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 1º/04/2020, g.n.) "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 2. No caso dos autos, a Corte de origem concluiu pelo afastamento do dano moral, tendo em vista a ausência de demonstração de que a negativa injustificada ao procedimento cirúrgico gerou situação tormentosa para a demandante, tampouco o risco de agravamento da doença. 3. A alteração das premissas fáticas delineadas pelo acórdão recorrido demandaria a reanálise do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível em sede de recurso especial, a atrair a incidência da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno não provido." (AgInt no AREsp 1296451/SC, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019, g.n.) Portanto, em que pese a negativa de cobertura, não foi referida situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica do autor, ora agravante, ou gerar-lhe abalo psíquico que ultrapassasse o mero dissabor pelo inadimplemento contratual. Ante o exposto, nos termos do art. 253, parágrafo único, II, "b", do RISTJ, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Publique-se. EMENTA