REsp 2173967 - DECISAO

REsp 2173967 - DECISAO

O STJ entendeu que o acórdão recorrido confronta a orientação consolidada da Segunda Seção, segundo a qual o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada só se admite em hipóteses excepcionais (urgência/emergência ou ausência/insuficiência de rede credenciada) e, na hipótese de admissão, limitado ao valor da tabela do plano; não comprovadas tais exceções no caso, o reembolso é incabível, devendo ser restabelecida a sentença de improcedência.

Parties
Recorrente: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO; Autora: PAOLA GIACOMELLI GUIMARAES MARTINS
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
11 October 2024
Procedural Posture
Ação De Indenização Por Danos Materiais E Compensação Por Danos Morais / Recurso Especial Conhecido E Provido Pelo STJ Para Restabelecer a Sentença De Improcedência
Outcome
Recurso especial conhecido e provido para restabelecer a sentença que julgou improcedente a demanda.
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médico Hospitalares, Planos De Saúde, Urgência E Emergência, Rede Credenciada, Dano Moral
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Reembolso De Despesas Médico Hospitalares Planos De Saúde Urgência E Emergência Rede Credenciada Dano Moral

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Parties

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Recorrente

PAOLA GIACOMELLI GUIMARAES MARTINS

Autora

Procedural Posture

Ação De Indenização Por Danos Materiais E Compensação Por Danos Morais / Recurso Especial Conhecido E Provido Pelo STJ Para Restabelecer a Sentença De Improcedência

Legal Issues

  1. 1 cabimento de reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada
  2. 2 caracterização de urgência ou emergência como pressuposto do reembolso
  3. 3 incidência do Código de Defesa do Consumidor em contratos de plano de saúde

Ratio Decidendi

O STJ entendeu que o acórdão recorrido confronta a orientação consolidada da Segunda Seção, segundo a qual o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada só se admite em hipóteses excepcionais (urgência/emergência ou ausência/insuficiência de rede credenciada) e, na hipótese de admissão, limitado ao valor da tabela do plano; não comprovadas tais exceções no caso, o reembolso é incabível, devendo ser restabelecida a sentença de improcedência.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e provido para restabelecer a sentença que julgou improcedente a demanda.

Orders

  • Conheço do recurso especial e dou-lhe provimento, restabelecendo a sentença de improcedência.
  • Previno as partes sobre condenação às penalidades dos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC caso seja declarado o recurso manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente.