AREsp 2555246 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto por PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA. contra decisão que inadmitiu o recurso especial sob os seguintes fundamentos: (a) ausência de demonstração da ofensa aos artigos de lei indicados e (b) falta de comprovação do dissídio jurisprudencial, por inexistência de similitude fática (fls. 618- 620). O acórdão do TJSP traz a seguinte ementa (fl. 480): Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Autora com Covid, que buscou atendimento fora da rede credenciada. Médico e hospital não credenciados. Sentença de parcial procedência, ficando a ré condenada a reembolsar a autora pelo valor que seria despendido pelo plano contratado, caso o atendimento tivesse se dado em hospital de rede credenciada. Inconformismo recursal de ambas as partes. Recurso da autora. Ainda que se reconheça a conduta da ré no trato à covid (distribuição de kit covid), certo que diante da evolução do quadro da autora, ela submeteu-se a exame de tomografia na rede própria, pelo que, no mesmo dia, acabou por eleger médico particular para análise de seu caso, que a encaminhou para internação no Hospital Sírio Libanês. Não consta que sua internação tenha sido em caráter de urgência ou emergência. Indevido o reembolso integral das despesas hospitalares. Recurso da ré. A própria ré pleiteou em sua contestação, subsidiariamente, que indenizasse a autora nos limites do contrato. Impossibilidade de inovar em tese recursal, pleiteando o descabimento desta condenação, se lícita sua conduta. Majoração dos honorários recursais. Recursos desprovidos. Os embargos de declaração da parte recorrida foram rejeitados (fls. 583-587). No recurso especial (fls. 487-516), fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da CF, a recorrente apontou dissídio jurisprudencial e ofensa aos arts. 12, VI, e 35-C da Lei n. 9.656/1998, pois, tendo a parte recorrida procurado atendimento médico fora da rede credenciada, por livre vontade e à míngua de emergência ou urgência, não há falar em reembolso parcial das despesas médicas. No agravo (fls. 623-642), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial. Contraminuta apresentada (fls. 671-678). É o relatório. Decido. No caso concreto, mesmo inexistindo comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à recorrente, a Corte local manteve o reembolso parcial das despesas médicas contraídas por livre escolha da paciente em hospital de alto custo não credenciado. Confira-se o seguinte trecho (fls. 482-485): Não se coloca insensível à preocupação experimentada pela autora, responsável por pessoas de sua família, diante do quadro de Covid que a acometeu. Não se olvida as questões que foram amplamente noticiadas pela imprensa a respeito da conduta da ré frente ao surto do vírus sarscov-2. Entretanto, não restou caracterizado quadro de urgência ou emergência que demandou à autora a internação em estabelecimento fora da rede credenciada ou referenciada de seu plano contratado, como foi feito, tendo em verdade a autora agido em extrema cautela e preocupação de ver seu quadro de saúde debilitar-se, sobretudo diante da imponderável evolução do quadro viral em cada indivíduo contaminado. A este respeito, houve enfrentamento na sentença, como destaco: A parte autora pretende que a ré, Prevent Sênior, efetue o pagamento das despesas hospitalares e médicas ao argumento de que não recebeu atendimento adequado na rede credenciada da ré, fato que motivou sua internação no nosocômio requerido Hospital Sírio Libanês. Ocorre que, pela narração dos fatos, não se vislumbra a prática de ato ilícito cometido pela empresa ré Prevent Sênior, porquanto ausente prova de negativa de cobertura de atendimento, tampouco não ficou demonstrada falha no atendimento prestado que justificasse a eleição pela autora de rede credenciada diversa da contratada. Assim, ausente o ilícito civil, ausente está o dever de indenizar. Ademais, a autora juntou exame realizado no dia 23.03.2021 em rede credenciado da ré (fls. 32), ou seja, na mesma data em que realizou internação no hospital Sírio Libanês, sem contudo demonstrar qualquer negativa de atendimento em rede credenciada ou em hospital próximo da sua residência, considerada a urgência alegada." destaque Assim, houve verdadeira eleição da autora em buscar médico e hospital não coberto pela rede credenciada, por não concordar com o atendimento que vinha sendo prestado pela ré. Ainda que possa ser criticável a conduta dos profissionais vinculados à ré, certo que a autora conseguiu realizar exame de tomografia, de modo que teve seu caso acompanhado efetivamente, e não apenas com meras prescrições de kit covid ou outros medicamentos, como narrou que ocorrera antes. (grifo nosso) .. Quanto ao recurso da ré, também deve ser desprovido. Isso porque a autora submeteu-se a um tratamento, e o valor de reembolso está previsto em contrato, ao qual estão submetidas as partes. Assim, diante da previsão em contrato, é legal a condenação da ré para que reembolse a autora pelo valor que seria despendido pelo plano contratado, caso o atendimento tivesse se dado em hospital de rede credenciada, "considerando, inclusive, o pleito subsidiário formulado pela ré Prevent na contestação e sem impugnação pela autora, de pagamento no patamar de R$ 22.276,09 (vinte e dois mil reais, duzentos e setenta e seis reais e nove centavos).", - como constou da sentença (páginas 383). Em tal contexto fático-probatório, a presente insurgência merece provimento diante da atual jurisprudência da SEGUNDA SEÇÃO, segundo a qual, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020). No âmbito da TERCEIRA e da QUARTA TURMAS, verificam-se os seguintes precedentes: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). .. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.783.382/MT, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 28/10/2021.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. CARÁTER EMERGENCIAL. SÚMULA Nº 7/STJ. .. 3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é devido o reembolso, pelo plano de saúde, das despesas efetuadas fora da rede credenciada, em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência e emergência. Precedentes. .. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.800.548/PA, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 14/9/2021.) Portanto, diante da situação fática dos autos e dos precedentes referidos, a parte autora não tem direito ao reembolso das despesas indicadas na inicial. Ante o exposto, CONHEÇO do agravo nos próprios autos para DAR PROVIMENTO ao recurso especial, a fim de excluir o dever de a recorrente reembolsar as despesas médicas descritas na exordial e, por consequência, julgar improcedente a demanda autoral. Condeno a parte recorrida no pagamento das custas e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado do proveito econômico, com fundamento no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Os valores de todos os encargos sucumbenciais deverão ser apurados em liquidação de sentença. Publique-se e intimem-se. EMENTA