AREsp 2973998 - DECISAO

DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por JOSE GUSTAVO ALMEIDA DE SOUZA à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim resumido: Plano de Saúde. Pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares. Cervicalgia. Cirurgia de infiltração facetaria cervical e radioscopia realizada fora da rede credenciada. Pedido de reembolso integral. Não cabimento. Não pode a apelada ser compelida a realizar a cobertura integral das despesas médicas e hospitalares do apelante, sob pena de lhe impor uma obrigação superior àquela estabelecida no contrato, sem a devida contraprestação, acarretando manifesto desequilíbrio contratual. Sentença de improcedência mantida. Recurso improvido. Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, no que concerne ao cabimento de reembolso integral das despesas hospitalares, tendo em vista que o procedimento foi realizado fora da rede credenciada por ausência de estrutura adequada no plano de saúde e do caráter de urgência, trazendo a seguinte argumentação: 12. Afinal, o acórdão desconsiderou que a cirurgia realizada é caracterizada com uma situação de urgência, conforme consta relatório de solicitação da cirurgia (fls. 20), onde o Recorrente esgotou todos os tratamentos disponibilizados pelo plano de saúde, ora Recorridos. .. 13. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) 1 , estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais - tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 14. Os julgados paradigmas da Terceira Turma - destacou o relator - entenderam que as hipóteses previstas no citado dispositivo seriam um rol meramente exemplificativo, o que daria ao Recorrente visto que o procedimento realizado é qualificado como uma cirurgia de urgência, visto que foi esgotado todos os tratamento de saúde oferecido pelos Recorridos. .. 23. O Recorrente após esgotar todas os tratamento oferecidos pelo seu plano de saúde, não viu outra alternativa a não ser recorrer aos hospitais fora da rede credenciada. 24. O Recorrido ao negar o reembolso integral das despesas médicas-hospitalares com o argumento de que ao escolher realizar um procedimento cirúrgico fora da rede credenciada os reembolso deverá ocorrer dentro dos limites contratuais, entretanto conforme claramente demonstrado o Recorrente não viu outra alternativa, visto que o plano de saúde não disponibiliza de recursos suficientes para a realização de tais procedimentos cirúrgicos (fls. 369/372). É o relatório. Decido. Quanto à controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos: Restou comprovado nos autos que houve reembolso das despesas médicas por parte da operadora dos valores limitados ao contrato (fls. 189/193). Todavia, o apelante pleiteia o reembolso integral. Sem razão, contudo. Isso porque, a despeito dos argumentos deduzidos, o apelante não comprovou que houve a recusa da disponibilização de estabelecimento da rede credenciada apto ao seu tratamento, ônus que lhe incumbia para fins de reembolso integral. Assim, da análise dos autos não há como concluir que a apelada negou assistência médica ao apelante ou deixou de indicar prestadores credenciados para o seu atendimento, tendo em vista que o apelante buscou tratamento diretamente com médico não integrante da rede referenciada da apelada, sem antes ter contatado esta última a fim de que lhe fossem indicados prestadores conveniados, concluindo-se ter havido livre escolha por sua parte, situação que não autoriza o custeio integral do tratamento. Por conseguinte, não pode a apelada ser compelida a realizar a cobertura integral das despesas médicas e hospitalares do apelante, sob pena de lhe impor uma obrigação superior àquela estabelecida no contrato, sem a devida contraprestação, acarretando manifesto desequilíbrio contratual (fls. 357/358) Assim, incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, porquanto a pretensão recursal demanda reexame de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos. Nesse sentido: "Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça)" (AgInt no AREsp n. 2.243.705/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 20/10/2023). Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.446.415/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 20/3/2025; REsp n. 2.106.567/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 5/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.572.293/RS, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJEN de 13/12/2024; AgInt no AgInt no AREsp n. 2.560.748/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 22/11/2024; REsp n. 1.851.431/SC, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJe de 7/10/2024; REsp n. 1.954.604/MG, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 21/3/2024; AgInt no REsp n. 1.995.864/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 20/10/2023. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. EMENTA