AREsp 1781979 - DECISAO

DECISÃO Cuida-se de agravo interposto porAMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.contra decisão que inadmitiu recurso especial (e-STJ, fls. 601-613) proposto para impugnar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (e-STJ, fl. 593): Apelação. Plano de saúde. Internação necessária para tratamento de dependência química. Solicitação formulada à operadora sem indicação de estabelecimento adequado. Busca de atendimento fora da rede credenciada. Admissibilidade. Dano moral. Caracterização. Recurso da ré improvido e recurso do autor provido. Nas razões do recurso, a recorrente defendeu, com base na alínea a do permissivo constitucional, violação aos arts. 12, VI, da Lei 9.656/1998; e 186 do CC/2002. Sustentou não possuir responsabilidade pelo custeio integral de tratamento médico realizado em estabelecimento hospitalar não credenciado. Asseverou não ter ocorrido a negativa de prestação dos serviços contratados. Frisou que é descabia a imposição à operadora do plano de saúde para a comprovaçãoda existência deprofissionais em sua rede credenciada. Aduziu que só cabe restituição quando não for possível a utilização de profissionais e estabelecimentos hospitalares interligados à seguradora. Destacou ainda que o reembolso deve ser efetivado nos limites previstos na tabela de preços praticadano contrato. Por fim, afirmou ser ilegal a condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Apreciada a admissibilidade, o Tribunal de origem negou seguimento à insurgência (e-STJ, fls. 630-631). Diante de tal fato, foi interposto o presente agravo em recurso especial (e-STJ, fls. 634-639). Brevemente relatado, decido. De início, é importante ressaltar que o presente recurso foi interposto contra decisão publicada já na vigência do Novo Código de Processo Civil, sendo, desse modo, aplicável ao caso o Enunciado Administrativo n. 3 do Plenário do STJ, segundo o qual: "aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC". Nas razões do agravo, a agravante alega ter cumprido com todas as exigências legais para conhecimento e processamento do recurso especial. Constatados os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo à análise do recurso especial. A respeito da responsabilidade da recorrente pelo custeio de tratamento em hospital não credenciado, o Tribunal de origem assim se manifestou (e-STJ, fls. 594-595): Neste contexto, a defesa genérica constante do recurso a respeito da validade da previsão contratual de limitação do atendimento à rede credenciada não infirma a conclusão da sentença quanto ao dever de arcar com o custeio do tratamento, pois a recorrente não demonstrou concretamente qual o prestador de serviço credenciado na rede, não superando a alegação do autor de que fora ofertado tratamento inadequado em regime de internação psiquiátrica. Em situações semelhantes, não havendo condições de atendimento na rede credenciada, tem se reconhecido que justificado recurso a outro prestador de serviço: .. A legislação citada pela recorrente não ampara sua pretensão, pois a questão sub judice não diz respeito à validade em tese da restrição de atendimento na rede credenciada, mas ao cumprimento defeituoso do serviço pela falta de indicação de estabelecimento adequado na rede de atendimento do contrato. Assim, deve prevalecer o reconhecimento da responsabilidade da requerida. Do excerto acima transcrito, depreende-se que o Tribunal local entendeu que a recorrente deve custear as despesas com o tratamento médico ofertado ao recorrido em hospital fora de rede credenciadapelo fato de não ter disponibilizado condições ao beneficiário para utilização da sua rede credenciada. A respeito do tema, cabe salientar que a jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de a operadora do plano de saúde custear as despesas decorrentes de tratamento médico realizado em rede não credenciada, desde que constatada situação excepcional referente à urgência/emergência, impossibilidade de utilização dos serviços oferecidos ou negativa indevida. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA AUTORA. 1. Inicialmente, quanto à afronta aos artigos tidos como violados (artigos 151, 152, 156, 422 do Código Civil e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor), verifica-se não terem sido objeto de exame pela instância ordinária, nem foram opostos embargos de declaração a fim de suscitar a discussão do tema nele contido, tampouco houve alegação de violação do artigo 535 do CPC/73 nas razões do recurso especial, razão pela qual incidem, na espécie, as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros). 3. Para aferir, no caso, o preenchimento dos requisitos necessários para o reembolso das despesas médico-hospitalares, seria necessário o exame de fatos, bem como de cláusulas contratuais, providência vedada nesta esfera recursal pelos enunciados 5 e 7 da súmula desta Casa. 4. Rever o entendimento do Tribunal de origem que, com base nos elementos de convicção do autos, afastou a ocorrência de dano moral na espécie, demandaria o revolvimento do arcabouço probatório dos autos, providência inviável em recurso especial, dado o óbice da Súmula 7 desta Corte. 5. A incidência da Súmula 7 desta Corte impede o exame de dissídio jurisprudencial, porquanto falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a situação fática do caso concreto, com base na qual a Corte de origem deu solução a causa. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 943.700/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2017, DJe 12/06/2017) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE. PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HAVIDAS COM TRATAMENTO MÉDICO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. LIMITAÇÃO FIRMADA NO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS.REFORMA DO JULGADO. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ÓBICES DAS SÚMULAS NºS 5 E 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência desta Corte é assente de que, nos termos do art.12, VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. 2. Conclusão diversa da que chegou o Tribunal de origem quanto à inocorrência de situação de urgência e emergência, seria inevitável o revolvimento do arcabouço fático-probatório carreado aos autos, procedimento sabidamente inviável na instância especial, a teor do que dispõe a Súmula nº 7 do STJ. 3. Esta Corte firmou o entendimento de que a discussão acerca de eventual abusividade na limitação do reembolso de despesas médicas por tratamento realizado por médico e hospital não credenciados demanda a interpretação de cláusula contratual e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ. 4. No que se refere ao dissídio, verifica-se que o beneficiário se limitou a transcrever trechos das ementas dos julgados apontados como paradigmas, sem, contudo, realizar o cotejo analítico e demonstrar a similitude fática no escopo de comprovar a divergência jurisprudencial, não suprindo, dessa forma, o disposto no art. 255, § 2º, do Regimento Interno do STJ, o que inviabiliza o exame do apelo nobre quanto ao ponto. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada pelo beneficiário capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Inaplicabilidade das disposições do NCPC neste julgamento ante os termos do Enunciado nº 1 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 7. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1504979/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/05/2016, DJe 13/05/2016) No caso em exame, consta dos autos que arecorrente obstou a utilização pelo recorrido dos serviços ofertados por sua rede credenciada, umavez que deixou de fornecer informação a respeito doestabelecimento hospitalar adequado à realização do tratamento. Diante da situação excepcional verificada, entendeu o Tribunal estadual por reconhecer a legalidade da utilização de estabelecimento hospitalar fora da rede credenciada da agravante. Dessa forma, constata-se que o posicionamento do Tribunal local encontra-se em sintonia com a jurisprudência desta Corte Superior, o que atrai a aplicação da Súmula 83/STJ. Em relação aos limites impostospelo art. 12, VI, daLei 9.656/1998 ao reembolso, da apreciação dos autos, verifica-se que o Tribunal de origem não debateu o conteúdo do mencionado dispositivo, situação que configura a inexistência do devido prequestionamento. Logo, incidem asSúmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal, bem como o enunciado da Súmula 211/STJ. Quanto ao cabimento da indenização por dano moral, o Tribunal a quo expôs os seguintes fundamentos (e-STJ, fl. 595): O autor se encontrava em situação de vulnerabilidade, necessitando de tratamento imediato, não recebendo resposta adequada ao seu caso, passando pelo desgaste emocional de não ter certeza se poderia continuar a receber o tratamento. Estes elementos compõem o quadro que autoriza reconhecimento do dano moral indenizável. Do excerto acima transcrito, constata-se que a Corte local entendeu que o descumprimento contratual atingiu direito da personalidade dorecorrido, situação quejustificaria a condenação da recorrenteao pagamento de indenização por danos morais. De fato, segundo a jurisprudência vigente neste Tribunal Superior, a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade. Nesse sentido, confira-se precedente oriundo desta Terceira Turma: RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANOS DE SAÚDE. CLÁUSULAS LIMITATIVAS DEVEM SER REDIGIDAS COM CLAREZA. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA. CONFIGURADA. PACIENTE TETRAPLÉGICA, COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS E ALIMENTAÇÃO POR SONDA GÁSTRICA. DANO MORAL. DEMONSTRAÇÃO NECESSÁRIA. MERO ABORRECIMENTO. SÚMULA 7/STJ. 1- Ação ajuizada em 15/09/14. Recursos especiais interpostos em 1º e 2/9/15 e conclusos ao gabinete em 29/03/17. 2- Os propósitos recursais consistem em definir: i) se a operadora de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de atendimento domiciliar (home care), apesar da ausência de previsão contratual; ii) acaso devida a cobertura, se sua negativa em favor da beneficiária produziu dano moral passível de compensação. 3- O volume de demandas envolvendo especificamente os limites de cobertura de planos de saúde estimulou o desenvolvimento da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta disponibilizada pela ANS que se tem demonstrado eficaz na solução de conflitos entre operadoras e beneficiários. 4- Apesar de situações pontuais de penumbra acerca do alcance da cobertura do plano de saúde, há outras hipóteses em que a expectativa do beneficiário não deve encontrar embaraços na obtenção do tratamento de sua saúde. 5- A internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Precedentes. 6- Recomenda-se observar circunstâncias relevantes para a internação domiciliar, assim expostas exemplificativamente: i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. Precedentes. 7- Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada. 8- Na hipótese concreta, primeiro e segundo graus de jurisdição registraram que a negativa de cobertura não produziu piora no estado de saúde da beneficiária do plano de saúde, e nenhum dano que ultrapasse o dissabor cotidiano. RECURSOS ESPECIAIS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. (REsp 1662103/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018) Ocorre que,in casu, ficou bem delimitado pelo aresto impugnado que a conduta praticada pela operadora de plano de saúde impôs ao agravado sofrimento psíquico excessivo. Segundo a Corte local, o recorrido, dependente químico, diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais devido àutilização de substâncias entorpecentes, necessitava de atendimento de urgência em centro terapêutico especializado. Dessa forma, mostra-se que, no caso em exame, está justificadajustificada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários em favor dos advogados da parte recorrida em 3% (três por cento) sobre o valor fixado pela instância ordinária, devidamente atualizado. Publique-se. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA CONSTATADA.CUSTEIO DA OPERADORA. SÚMULA 83/STJ. VIOLAÇÃO AO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/1998. TESE NÃO PREQUESTIONADA. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. SÚMULA 211 DO STJ. DANO MORAL. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL VERIFICADA. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.