AREsp 1822928 - DECISAO

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Conheceu-se do agravo e negou-se provimento ao recurso especial porque o Tribunal de origem, com base na análise fático-probatória, concluiu que o autor optou por atendimento fora da rede sem caracterizar urgência/emergência, sendo inadmissível o reexame desses fatos em recurso especial (Súmulas 5 e 7). Mantida a orientação de que, nas hipóteses em que o atendimento fora da rede é opção do beneficiário, o reembolso é limitado ao montante que seria gasto em hospital credenciado de padrão equivalente, preservando o equilíbrio econômico do contrato.

Parties
Agravante/recorrente: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Limitada; Ré/parte Agravada: Santa Casa de Misericórdia de Leme; Autor/parte Autora: Autor
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 March 2021
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Conhecimento E Julgamento Do Agravo, Com Apreciação Do Pedido De Admissão Do Recurso Especial
Outcome
Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial; recurso especial não provido.
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médico Hospitalares, Contratos De Plano De Saúde, Urgência E Emergência, Dissídio Jurisprudencial, Súmulas 5 E 7 Do STJ, Equilíbrio Atuarial
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Parties

São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Limitada

Agravante/recorrente

Santa Casa de Misericórdia de Leme

Ré/parte Agravada

Autor

Autor/parte Autora

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão De Conhecimento E Julgamento Do Agravo, Com Apreciação Do Pedido De Admissão Do Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de reembolso de despesas médico-hospitalares por operadora de plano de saúde quando procedimento realizado em hospital não credenciado
  2. 2 Limitação do reembolso ao valor que seria gasto em hospital credenciado de padrão equivalente
  3. 3 Caracterização excepcional do reembolso nas hipóteses de inexistência/insuficiência de credenciados ou em caso de urgência/emergência

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo e negou-se provimento ao recurso especial porque o Tribunal de origem, com base na análise fático-probatória, concluiu que o autor optou por atendimento fora da rede sem caracterizar urgência/emergência, sendo inadmissível o reexame desses fatos em recurso especial (Súmulas 5 e 7). Mantida a orientação de que, nas hipóteses em que o atendimento fora da rede é opção do beneficiário, o reembolso é limitado ao montante que seria gasto em hospital credenciado de padrão equivalente, preservando o equilíbrio econômico do contrato.

Court Disposition

Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial; recurso especial não provido.

Orders

  • Conheço do agravo e nego provimento ao recurso especial.
  • Majoro os honorários em favor do advogado da parte recorrida para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015.