AREsp 1871696 - DECISAO

AREsp 1871696 - DECISAO

Conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento para estabelecer que, ainda que haja indisponibilidade de prestadores credenciados, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve ser limitado ao valor do teto constante da tabela do plano de saúde contratada (nos termos do art.12, VI, da Lei 9.656/1998), devendo esse montante ser apurado na fase de liquidação, mantendo-se, todavia, a condenação referente ao dano moral e os ônus de sucumbência fixados no acórdão de origem.

Parties
Agravante/recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A; Autora/recorrida: Autora (parte recorrida/apelada)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
24 August 2021
Procedural Posture
Agravo No Recurso Especial / Decisão Conhecendo Do Agravo E Dando Parcial Provimento Ao Recurso Especial
Outcome
Conheço do agravo e dou parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso ao valor do teto da tabela da rede conveniada, mantida a condenação por dano moral e os ônus de sucumbência fixados no acórdão de origem.
Legal Topics
Reembolso De Plano De Saúde, Cobertura Em Urgência/emergência, Rede Credenciada, Dano Moral, Limitação De Reembolso Ao Art.12, VI, Lei 9.656/1998
Direito Do Consumidor Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde Reembolso De Plano De Saúde Cobertura Em Urgência/emergência Rede Credenciada Dano Moral +1 more

Case Brief

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A

Agravante/recorrente

Autora (parte recorrida/apelada)

Autora/recorrida

Procedural Posture

Agravo No Recurso Especial / Decisão Conhecendo Do Agravo E Dando Parcial Provimento Ao Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 Se o reembolso deve ser integral quando não há prestadores credenciados aptos a realizar o procedimento
  2. 2 Se o reembolso pode ser limitado ao valor da tabela contratual nos termos do art.12, VI, da Lei 9.656/1998
  3. 3 Se a alteração do entendimento do acórdão recorrido exigiria reexame fático-probatório vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento para estabelecer que, ainda que haja indisponibilidade de prestadores credenciados, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve ser limitado ao valor do teto constante da tabela do plano de saúde contratada (nos termos do art.12, VI, da Lei 9.656/1998), devendo esse montante ser apurado na fase de liquidação, mantendo-se, todavia, a condenação referente ao dano moral e os ônus de sucumbência fixados no acórdão de origem.

Court Disposition

Conheço do agravo e dou parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso ao valor do teto da tabela da rede conveniada, mantida a condenação por dano moral e os ônus de sucumbência fixados no acórdão de origem.

Orders

  • O reembolso das despesas do plano de saúde será limitado ao valor do teto dos serviços médicos e hospitalares praticados pela rede conveniada, constantes da tabela do plano, devidamente corrigido, a ser apurado na fase de liquidação de sentença
  • Mantida a condenação da ré ao pagamento a título de dano moral fixada na sentença